浙江省工伤保险待遇申请表表单号：0600143-S1工伤保险待遇申请表 姓名 性别 社会保障号码 单位名称 联系人 联系电话 单位编码 工伤部位 工伤时间 工伤认定书编号 申请认定时间 认定时间 劳动能力鉴定结论编号 鉴定时间 伤残等级 护理等级 申请待遇项目（勾选） □医疗费发票张 □住院伙食补助费 □统筹地外就医交通费发票张 □一次性伤残补助金 □统筹地外就医住宿费发票张 □一次性医疗补助金 □统筹地外就医伙食费 □辅助器具费 □一次性工亡补助金 □丧葬补助金 □伤残津贴 □生活护理费 □鉴...
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