种畜禽生产经营许可证申请表1

种畜禽生产经营许可证申请表1申请单位（公章）填表时间：场名东港市**种畜场场址东港市前阳镇前阳村三组法人代表李**办公电话0415-6666666移动电话13904158888邮政编码118300企业性质私营电子信箱ljc@163.com办证类型新办证（√）换证（）原许可证号：建场时间2016年1月1日占地面积15000m2畜禽舍面积5000m2运动场面积3000m2是否符合种畜禽场防疫条件 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 是（√）否（）在场职工名技术人员名主要技术人员姓名专业学历专业技术职称备注李成畜牧兽医本科中级兽医师李闯畜牧兽医本科高级兽医师生产经营范围纯种□曾祖代□祖代√父母代√商品代√（可多选）种畜禽存栏情况（行数可以增加）品种代次（由高到低填写，商品代不填）数量种畜禽来源引进或繁育时间（区间）（公）（母）长白祖代、父母代10100东港市双增种猪育种中心2016年7月大白祖代、父母代10200东港市双增种猪育种中心2016年7月杜洛克祖代、父母代10150东港市双增种猪育种中心2016年7月饲养繁育设施健全（）不健全（）疫病防控设施健全（）不健全（）粪污处理设施健全（）不健全（）无害化处理设施健全（）不健全（）技术资料生产记录健全（）不健全（）选育记录健全（）不健全（）系谱档案健全（）不健全（）存档方式电子（）文字资料（）生产经营 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 饲养管理制度健全（）不健全（）卫生防疫制度健全（）不健全（）安全生产制度健全（）不健全（）人员培训制度健全（）不健全（）生产管理制度健全（）不健全（）销售管理制度健全（）不健全（）审核意见“()”由审核人员填写。经办人：负责人：审核单位（公章）年月日审批机关受理时间经办人注：此表用于种畜禽场的新办证或换发证（许可证过期前两个月申请办理换发证）种畜禽生产经营许可证申请表2申请单位（公章）填表时间：场名东港市**猪人工授精站场址东港市前阳镇前阳村三组法人代表李**办公电话0415-6666666移动电话13904158888邮政编码118300企业性质私营电子信箱ljc@163.com办证类型新办证（√）换证（）原许可证号：占地面积300m2建筑面积50m2建场时间2005.5是否符合种畜禽场防疫条件要求是（√）否（）在场职工3名技术人员1名主要技术人员姓名专业学历技术职称是否取得国家职业资格证书李成畜牧兽医本科中级兽医师是经营范围（√）冷冻精液√胚胎□卵子□（）胚胎移植遗传材料基本情况（行数可以增加）品种数量（剂、枚）引进日期生产日期生产单位胚胎质量级别或冻精解冻活力长白52016年7月良好大白52016年7月良好设施设备质量检测室及设备贮存室及设备胚胎移植无菌操作室及设备健全（）不健全（）健全（）不健全（）健全（）不健全（）产品标识完整（）不完整（）产品包装合格（）不合格（）技术资料质量检测技术操作规程健全（）不健全（）质量检测记录健全（）不健全（）胚胎移植技术操作规程健全（）不健全（）胚胎移植记录健全（）不健全（）供体畜系普、生产性能测定或后裔测定成绩健全（）不健全（）产品销售记录健全（）不健全（）管理制度实验室管理制度健全（）不健全（）安全管理制度健全（）不健全（）质量检验制度健全（）不健全（）技术培训制度健全（）不健全（）卫生防疫制度健全（）不健全（）售后服务制度健全（）不健全（）仪器设备管理制度健全（）不健全（）资料管理制度健全（）不健全（）审核意见“()”由审核人员填写。写经办人：负责人：审核单位（盖章）年月日审批机关受理时间经办人注：本表用于胚胎移植、冻精经营的新办证或换证（许可证过期前两个月申请换证）种畜禽生产经营许可证更名申请及审核表1申请单位（公章）填表时间：原场名东港市**种畜场拟更名东港市永成种畜场原法人代表李**现法人代表张**许可证号（2016）辽F020101企业性质私营场址东港市前阳镇前阳村三组办公电话0415-6666666移动电话13904158888邮政编码118301技术人员姓名专业学历专业技术职称备注李成畜牧兽医本科中级兽医师李闯畜牧兽医本科高级兽医师种畜禽存栏情况（行数可以增加）品种代次（由高到低填写，商品代不填）数量种畜禽来源引进或繁育时间（区间）（公）（母）长白祖代、父母代10100东港市双增种猪育种中心2016年7月大白祖代、父母代10200东港市双增种猪育种中心2016年7月杜洛克祖代、父母代10150东港市双增种猪育种中心2016年7月年更新率（%）30技术资料生产记录健全（）不健全（）种畜禽系谱健全（）不健全（）选配记录健全（）不健全（）存档方式电子（）文字资料（）饲养繁育设施健全（）不健全（）疫病防控设施健全（）不健全（）粪污处理设施健全（）不健全（）无害化处理设施健全（）不健全（）生产经营管理制度饲养管理制度健全（）不健全（）卫生防疫制度健全（）不健全（）生产管理制度健全（）不健全（）安全生产制度健全（）不健全（）销售管理制度健全（）不健全（）人员培训制度健全（）不健全（）审核意见“()”由审核人员填写。经办人：负责人：审核单位（盖章）年月日审批机关受理时间经办人注：本表用于种畜禽场的更名种畜禽生产经营许可证更名申请及审核表2申请单位（公章）填表时间：原场名东港市**猪人工授精站拟更名东港市永成猪人工授精站原法人代表李**现法人代表张**场址东港市前阳镇前阳村三组许可证号（2016）辽F021401企业性质私营邮政编码118301办公电话0415-6666666移动电话13904158888技术人员姓名专业学历技术职称是否取得国家职业资格证书李成畜牧兽医本科中级兽医师是经营范围（）冷冻精液□胚胎□卵子□（）胚胎移植遗传材料基本情况（行数可以增加）品种数量引进日期生产日期生产单位胚胎质量级别或冻精解冻活力长白52016年7月良好大白52016年7月良好设施设备质量检测室及设备胚胎移植无菌操作室及设备贮存室及设备健全（）不健全（）健全（）不健全（）健全（）不健全（）技术资料质量检测技术操作规程健全（）不健全（）质量检测记录健全（）不健全（）胚胎移植技术操作规程健全（）不健全（）胚胎移植记录健全（）不健全（）供体畜系谱、生产性能测定或后裔测定成绩健全（）不健全（）产品销售记录健全（）不健全（）管理制度实验室管理制度健全（）不健全（）安全管理制度健全（）不健全（）质量检验制度健全（）不健全（）技术培训制度健全（）不健全（）卫生防疫制度健全（）不健全（）售后服务制度健全（）不健全（）仪器设备管理制度健全（）不健全（）资料管理制度健全（）不健全（）审核意见“()”由审核人员填写。经办人：负责人：审核单位（盖章）年月日注：本表用于家畜遗传材料经营和胚胎移植单位的更名。申请人有权使用的主要设施、设备一览表（人工授精站点）单位：栋、套、个、件序号土建设施或仪器设备名称规格型号数量安装使用场所生产或建筑单位完好状态购置或竣工日期启用时间用途其它1采精室**m21良好****年*月****年*月采精2精液检验室**m21良好****年*月****年*月精液检测3假台猪*****1采精室良好****年*月****年*月采精4显微镜800倍1检验室良好****年*月****年*月精液检测5恒温箱5L1精液存储室良好****年*月****年*月精液运输6干燥箱40L1检验室良好****年*月****年*月器材烘干7采精杯500ml1采精室良好****年*月****年*月采精8输精器材75CM100良好****年*月****年*月输精9**备注：1.设施、设备包括：饲养繁育、疫病防控、粪污治理和无害化处理设施设备，及其主要检验检测仪器设备等。2.规格型号指仪器设备型号（自制设备参数），或建筑设施面积（长×宽）。近三年的生产和销售情况表单位：头、匹、只、枚、剂，万元统计时间饲养品种存栏情况（年底）核心群年更新率（%）生产情况（全年）销售情况（全年）年产值纯种祖代父母代商品代纯种祖代父母代商品代纯种祖代父母代商品代主要销售地区－－－－－－－－－－－注：1.统计时间以一整年为一个统计单元，单元内的饲养品种以种畜禽场实际饲养品种为准，行数可以增加也可以减少。2.主要销售地区可以罗列，同时注明销往外省数量占总销售数量的比例。生产能力说明生产能力说明与企业简介在一起，主要内容包括种畜禽场建立时间和投产时间（饲养繁育经验方面的优势），地理位址（选址优势），注册资金、固定资产和流动资金（资金保障优势），公司建制和技术人员比例（人员管理和技术力量优势）；饲养繁育设施设备及辅助设施设备情况（硬件优势），种畜禽存栏，核心群年更新率，后备群选育方法及主要育种改良手段和措施（技术优势），种畜禽或商品代畜禽的年生产能力和销售情况；相关制度建设和档案资料管理情况等。同时附场区平面图（包括周围环境图、功能区域图）。《种畜禽生产经营许可证》配套设施情况说明一、饲养繁育设备设施应当符合下列规定：1.生产原种（纯系）、曾祖代、祖代、父母代种畜禽和商品仔畜、雏禽的，应该具有固定饲养繁育场地（舍）和与其生产经营规模相适应的繁育设备设施（如种公猪舍、采精室、精液处理室、产床、保育床等）；2.进行种禽孵化的，有消毒设施（如消毒池、喷淋消毒、紫外线消毒等）、与孵化数量相适应的孵化室、种卵贮藏室、售雏室、自供电设备和至少2台1万枚以上容量的孵化器及配套的出雏器。3.人工授精站点，有采精场所（室）、人工授精操作室、输精器材、精液贮存及检测设备（包括显微镜、盖玻片、载玻片）；经营家畜卵子、冷冻精液、胚胎的，有冻精、冻胚贮存室，1个以上10L液氮罐，至少1台生物显微镜，水浴锅。二、疫病防控设备设施应当符合下列规定：场区入口处应配置消毒池；生产区有良好的采光、通风设施设备；圈舍地面和墙壁选用适宜材料，以便清洗消毒；配备疫苗冷冻（冷藏）设备、消毒和诊疗等防疫设备的兽医室，或者有兽医机构为其提供相应服务；有与生产规模相适应的无害化处理、污水污物处理设施设备；有相对独立的引入动物隔离舍和患病动物隔离舍；根据需要，种畜禽场还应当设置单独的动物精液、卵、胚胎采集等区域；有必要的防鼠、防鸟、防虫设施或者措施。三、粪污治理设备设施应当符合下列规定：有集污井、粪便堆放场、化粪池等。四、无害化处理设备设施应当符合下列规定：有无害化处理罐、焚烧屋或掩埋坑等。