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体格检查姓名性别出生年月本人通信地联系电话址所在单位名称既往病史裸眼右签字：矫正右度数签字：眼视力左视力左度数色觉：正常色弱单色能辩单色不能科12签字：辩34其他听力右左米签字：耳疾：正常1其他2米五12312官嗅觉：正常迟钝签字：口吃：正常消失其他科12颜面部：正常其他其他心率次/血压/签字：分Kpa12312心血管：正常发育及营养状况：良好一般差其他内神经及精神：12肝：正常12科正常其他其他1212肺及呼吸道：脾：未及其他正常其他其他表一寸报名照片医师意见：签字：医师意见：签字：医师意见：签字：身长厘体重千签字：医师米克意见：12212皮肤：正常1淋巴：签字：外其他四肢：正常其他正常其他121212科关节：正常其他脊柱：正常其他甲状腺：正常其他其他化验检查肝功能（ALT）：正常1异常2胸部透视心肺正常其他其他医师签字：12结论：体格主检医师签字：招生体检查检站盖章：结果年月日年月日备注注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。

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