理赔申请书

理赔申请书理赔申请书（含资料调阅授权书）以下栏目请申请人填写：事故者姓名性别年龄身份证号码事故日期事故地点现状事故原因是否异地理赔 □是□否申请类型 □意外身故□疾病身故□意外残疾□疾病残疾□重大疾病□意外医疗□疾病医疗□其他事故详细经过：事故者是否在其他保险公司投保人身保险□是承保公司（）□否申请人姓名身份证号码联系电话联系地址邮政编码申请人身份 □被保险人□指定受益人□法定受益人□受益人的监护人是否委托办理 □是□否被委托人姓名联系电话被委托人身份...

理赔申请书（含资料调阅授权书）以下栏目请申请人填写：事故者姓名性别年龄身份证号码事故日期事故地点现状事故原因是否异地理赔 □是□否申请类型 □意外身故□疾病身故□意外残疾□疾病残疾□重大疾病□意外医疗□疾病医疗□其他事故详细经过：事故者是否在其他保险公司投保人身保险□是承保公司（）□否申请人姓名身份证号码联系电话联系地址邮政编码申请人身份 □被保险人□指定受益人□法定受益人□受益人的监护人是否委托办理 □是□否被委托人姓名联系电话被委托人身份 □业务员（代码：营业区、部：）□家属□同事□朋友□律师□其他: 领款方式：□现金□转帐□银行代付人民币开户行户主帐号外币开户行外币户主币种外币账号外币帐户类型 □现钞□现汇声明：1.本人在理赔申请书上所填写内容详尽确实；2.同意平安健康保险股份有限公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本理赔申请相关的资料，本人愿承担由此产生的一切法律后果。3.同意承担因帐号提供错误导致转帐不成功或因委托他人代领赔付金没有收到的，贵公司不承担责任。申请人：年月日以下栏目由公司理赔受理人员填写、申请人确认。保单号码：本公司现收到理赔申请材料如下：原件复印件原件复印件□保单凭证（）份（）份□医疗费收据（）份（）份□事故者身份证明（）份（）份□残疾鉴定报告（）份（）份□处方（）份（）份□疾病诊断书（）份（）份□医疗费结算明细表（）份（）份□受益人身份证明（）份（）份□病历、出院小结（）份（）份□居民死亡证明（）份（）份□受益人关系证明（）份（）份□病理、血液X光报告（）份（）份□丧葬、火化证明（）份（）份□授权委托书（）份（）份□意外事故证明（）份（）份□户口注销证明（）份（）份□代理人身份证明（）份（）份□银行存折（）份（）份□公司审批表（）份（）份□其它：提交人签名：日期：公司签收人：日期：理赔申请材料退件签收栏：签收人：日期：单证代码：000000N1D7P1第一联：由公司留存

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