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编号:
盆底功能障碍问卷
(pelvic floor distress inventory-short form 20, PFDI-20)
请回答以下调查问卷的所有问
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
,涉及最近3个月的膀胱、肠道和盆腔的症状,分列为POPDI-6、CRADI-8、UDI-6三个栏目。如果您有下列症状,请选择影响程度。每项选择的分值标在“□”后(0~4分),分数越高对生活质量影响越大。请分别将术前、术后6个月、1年的分数填到相应的“ ”处。
Pelvic organ prolapse distress inventory 6(POPDI-6)
1. 经常体验到下腹腹压吗?术前: ;术后3个月 ;术后6个月: 。
· 0,没有;□有;如果有,对您的影响如何:
□1,没有影响; □2,轻度影响; □3,中度影响;□4,重度影响
2. 经常感到盆腔坠胀吗?术前: ;术后3个月 ;术后6个月: 。
· 0,没有;□有;如果有,对您的影响如何:
□1,没有影响; □2,轻度影响; □3,中度影响;□4,重度影响
3. 经常看到或感到阴道有肿物脱出吗?术前: ;术后3个月 ;术后6个月: 。
· 0,没有;□有;如果有,对您的影响如何:
□1,没有影响; □2,轻度影响; □3,中度影响;□4,重度影响
4. 曾经需要推压阴道或直肠周围来协助排便吗?术前: ;术后3个月 ;术后6个月: 。
· 0,没有;□有;如果有,对您的影响如何:
□1,没有影响; □2,轻度影响; □3,中度影响;□4,重度影响
5. 经常有膀胱排尿不尽的感觉吗?术前: ;术后3个月 ;术后6个月: 。
· 0,没有;□有;如果有,对您的影响如何:
□1,没有影响; □2,轻度影响; □3,中度影响;□4,重度影响
6. 曾经不得不用手指托起阴道的膨出部分来协助排尿吗术前: ;术后3个月 ;术后6个月: 。
· 0,没有;□有;如果有,对您的影响如何:
□1,没有影响; □2,轻度影响; □3,中度影响;□4,重度影响
计算此栏目平均分为(各题分数相加/6):术前: ;术后3个月 ;术后6个月: 。
Colorectal-anal distress inventory 8 (CRADI-8)
7. 便秘,排便困难术前: ;术后3个月 ;术后6个月: 。
· 0,没有;□有;如果有,对您的影响如何:
□1,没有影响; □2,轻度影响; □3,中度影响;□4,重度影响
8. 无法排尽大便 术前: ;术后3个月 ;术后6个月: 。
· 0,没有;□有;如果有,对您的影响如何:
□1,没有影响; □2,轻度影响; □3,中度影响;□4,重度影响
9. 在大便成形的情况下,经常不能控制排便 术前: ;术后3个月 ;术后6个月: 。
· 0,没有;□有;如果有,对您的影响如何:
□1,没有影响; □2,轻度影响; □3,中度影响;□4,重度影响
10. 当大便松散时,经常不能控制排便 术前: ;术后3个月 ;术后6个月: 。
· 0,没有;□有;如果有,对您的影响如何:
□1,没有影响; □2,轻度影响; □3,中度影响;□4,重度影响
11. 经常不能控制肛门排气 术前: ;术后3个月 ;术后6个月: 。
· 0,没有;□有;如果有,对您的影响如何:
□1,没有影响; □2,轻度影响; □3,中度影响;□4,重度影响
12. 经常在排便时感到疼痛术前: ;术后3个月 ;术后6个月: 。
· 0,没有;□有;如果有,对您的影响如何:
□1,没有影响; □2,轻度影响; □3,中度影响;□4,重度影响
13. 排便急迫,不得不奔向卫生间去排便 术前: ;术后3个月 ;术后6个月: 。
· 0,没有;□有;如果有,对您的影响如何:
□1,没有影响; □2,轻度影响; □3,中度影响;□4,重度影响
14. 在排便时或之后感到有肠管从直肠脱出吗?术前: ;术术后3个月 ;术后6个月: 。
· 0,没有;□有;如果有,对您的影响如何:
□1,没有影响; □2,轻度影响; □3,中度影响;□4,重度影响
计算此栏目平均分为(各题分数相加/8):术前: ;术后3个月 ;术后6个月: 。
Urinary distress inventory 6 (UDI-6)
15. 经常感到尿频吗?术前: ;术后3个月 ;术后6个月: 。
· 0,没有;□有;如果有,对您的影响如何:
□1,没有影响; □2,轻度影响; □3,中度影响;□4,重度影响
16. 经常有与排尿急迫相关的漏尿吗?急迫就是必须立刻去卫生间排尿的强烈感觉。
术前: ;术后3个月 ;术后6个月: 。
· 0,没有;□有;如果有,对您的影响如何:
□1,没有影响; □2,轻度影响; □3,中度影响;□4,重度影响
17. 经常有咳嗽、打喷嚏或大笑引起的漏尿吗?术前: ;术术后3个月 ;术后6个月: 。
· 0,没有;□有;如果有,对您的影响如何:
□1,没有影响; □2,轻度影响; □3,中度影响;□4,重度影响
18. 经常有少量漏尿吗(点滴漏尿)?术前: ;术后3个月 ;术后6个月: 。
· 0,没有;□有;如果有,对您的影响如何:
□1,没有影响; □2,轻度影响; □3,中度影响;□4,重度影响
19. 经常排空膀胱有困难吗?术前: ;术后3个月 ;术后6个月: 。
· 0,没有;□有;如果有,对您的影响如何:
□1,没有影响; □2,轻度影响; □3,中度影响;□4,重度影响
20. 经常感到下腹或生殖道不适吗?术前: ;术后3个月 ;术后6个月: 。
· 0,没有;□有;如果有,对您的影响如何:
□1,没有影响; □2,轻度影响; □3,中度影响;□4,重度影响
计算此栏目平均分为(各题分数相加/6):术前: ;术后3个月 ;术后6个月: 。
得出每栏目的平均分(0到4)×25(0~100),相加得出总评分(0~300)。
总评分:术前: ;术后3个月 ;术后6个月: 。
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