CCRT治疗进展-2012

ƒ1 谭淑平 MD，Ph.D 脑功能矫正治疗（CCRT)进展 谭淑平 MD，Ph.D shupingtan@126.com Tel: 01062715511-6418 北京大学教学医院－北京回龙观医院 神经认知与电生理研究室 提纲 ‡CCRT基本概念 ‡CCRT神经认知基础-皮层可塑性 ‡CCRT临床研究进展 ™ 认知缺陷的出现早于临床精神症状的出现 ™ 认知缺陷同临床精神症状的演变规律不同 ™ 认知缺陷与临床症状之间无明显相关 认知缺陷 – SCH的独立症状群 ™ 认知缺陷与临床症状对抗精神病药物的反应不同 ™ 没有临床症状的未患病亲属存在认知缺陷 认知缺陷-严重程度 WCST Block Des Vocab Dig Span 标准差 荟萃分析; 204项研究, 7420名患者和5865名对照 主要损害：记忆、注意、执行功能 轻微认知缺陷-低于平均水平但在正常 范围内; 中度认知缺陷-低于均数1-2个标准差; 度认知缺陷 低 均 个标准差 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0.0 Verb Mem Vis Mem Fluency CPT Trails B 正常对照均值 Heinrichs & Zakzanis Neuropsychology 1998 重度认知缺陷-低于均数2-3个标准差; 最严重的精神残疾病人低于5个标准 差。 （Til Wykes，2001） CRT与CCRT基本概念 SCH 阳性 症状 阴性 症状 ™主要靠药物治疗 有效 微效 整体疗效欠佳 非药物治疗存在的必然 SCH ™认知 ™缺陷 解体 症状？情感症 状？第一代会加重认知损 害，第二代微效 微效，整体疗效欠佳 ƒ2 CRT与CBT ™认知矫正治疗（Cognitive Remediation Therapy,CRT)：一种结 构化无错化的多维认知技巧强化训练方法，能特异性的针对各 种认知功能缺陷进行治疗(是一种神经心理治疗方法，其目的 是提高精神分裂病人的认知功能）。 ™CRT治疗的目的不是直接向患者讲述思想、信念以及情绪的™CRT治疗的目的不是直接向患者讲述思想、信念以及情绪的 内容，而是通过中性的，对患者的社会活动和日常生活技能有 益的，非情绪性的材料，向患者传授基本的思维技巧。 ™不同于CBT(cognitive behavior therapy),CBT针对症状：妄想 等，CBT目标：错误的信念，应对方式等。 CRT与CCRT ™CRT（Cognitive Remediation Therapy)：认知矫正治疗：手册 式，一对一，工具：纸、笔 ™CCRT(Computerized Cognitive Remediation Therapy),计算机化 的认知矫正治疗，又称(Computerized assistant Cognitive Remediation Therapy, CaCRT)计算机辅助认知矫正治疗，工Remediation Therapy, CaCRT)计算机辅助认知矫正治疗，工 具：程序、计算机。 ™理念相同，形式不同的同一类治疗方法。 CRT与CCRT ™ CCRT包括四个模块：认知转换、记忆、 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 和社会认 知，每个模块都特异针对不同的认知缺陷领域。 ™重点教会患者运用各种信息加工策略，提高注意力，记 CCRT 忆，执行功能和社会认知。 ™认知矫正治疗全程需要40-60次，每天一次，每次45分钟 左右，每周至少三次。 ™ 一对多的治疗模式；辅助小组治疗 CCRT – 原则 ™在整个治疗过程中，教授信息加工技巧是最重要的 ™任务在有组织和良好控制的情况下得以进行是最为重要 的。因此要强调目标技能和信息处理技术的使用（例如， 计划的实施，策略的应用等）。每个任务中参与者完成得 好不好是次要的好不好是次要的。 ™主要训练患者对某一认知定势的运用，放弃，再运用或两 种认知定势之间的相互转换。 ¾ 例如，奇偶数任务 CCRT第一模块－认知转换 ¾ 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 患者在一系列数字中找出并划掉每一个奇数或者偶数。 ƒ3 ™工作记忆的训练 主要通过让大脑同时注意、保持两类或多类认知信 息或通过心理转换的方式来实现。 ™长时记忆的训练 CCRT第二模块－记忆 ™长时记忆的训练 主要通过组块、语意和语音的组织等来实现。 ™继续训练患者同时注意和保持更多更大量不同类别的信 息或心理转换内容 ™强调患者将这些信息进行组织利用以完成某个具体任务 的能力 CCRT第三模块－计划 的能力 ™类比、推理、执行计划、问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 解决等综合能力的训练。 ™训练患者的基础社会认知－情绪认知 ™强化患者的情景情绪体验 ™强化患者情绪应对、管理自己及他人情绪的能力 CCRT第四模块－社会认知 CCRT的小组治疗 ™一周一次小组治疗 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 。 ™每位患者 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 自己的治疗感受 ™每位患者讲解自己的完成练习的策略 ™互相讨论，发现错误和不恰当的方法 ™治疗师（护师）最后讲解 CCRT的神经认知基础 神经可塑性—神经可塑性 亲子关系与脑功能 ƒ4 大脑可塑性 9大脑可塑性(或称为“神经可塑性”)是指大脑被 环境和经验所修饰．在外界环境和经验的影响下 塑造大脑结构和功能的能力，包括结构可塑和功 能可塑。（杨雄里等，2003） 9上世纪60年代中期 主流的观点还认为成年的大9上世纪60年代中期，主流的观点还认为成年的大 脑是固定不变的，不能形成新的突触，但这一观 点在之后尤其是20世纪80年代以来的一系列研究 推翻，证实成年人的大脑是具有可塑性的，是可 以形成新的突触，甚至神经细胞的。 环境对可塑性的作用 ™简单环境 ™丰富环境 脑可塑性－动物试验证据 学习或经验改变脑皮层的厚度 9丰富环境中成长的大鼠比单调环境中成长的大鼠 脑皮层要厚6％； 9小于28天的幼鼠在丰富环境中生活8天，其皮层比 其他组幼鼠增厚7％到11％其他组幼鼠增厚7％到11％； 9 2周后，丰富环境组幼鼠的脑皮层整合感觉信息的 区域增厚16％，是所有年龄段中增厚最多的脑区 神经可塑性－猴子的试验 神经可塑性－猴子的试验 将猴子的手指切下一根，之后发 现它大脑皮质运动区由那根手指 驱动的区域，不久之后就对传递 邻近手指信息的神经元有反应。 可见皮质上原先负责那根失去的可见皮质 原先负责那根失去的 手指的区域，正在监控与处理邻 近手指的信息；就像一块弃置的 土地，很快就会遭邻居占用 （Merzenich的开创性研究）。 语言学习与可塑性 早学习(二岁前）第二语言（左）与晚学习（平均11岁）者 BROCA区差异（左为2.3mm，右为7.9mm）（Karl H.S, 1997) ƒ5 ¾早盲（2岁以前）患者的视皮层是否被“闲置”？ ¾无论先盲还是晚盲，视皮层在触觉任务（盲文阅 读）和听觉任务（声音定位）中都有明显激活; 失盲人 加工手指触觉的表征区域增大 跨模块 大脑可塑性－来自盲人的证据 ¾失盲人－加工手指触觉的表征区域增大－跨模块 可塑性的形成－枕叶皮质参与盲文加工; ¾正常人短暂视觉剥脱（5天）即出现了视皮层的触 觉、听觉加工。 脑的神经可塑性－结构改变 三个月的杂耍训练，可使正常人大脑部分脑区灰质体积增加。图中黄色部分显示： 训练者与对照相比灰质体积增加。随后停止训练，脑灰质体积下降，但仍高于对照水 平。直接证明大脑的神经可塑性可以体现在大脑的结构水平上 （Draganski等，Nature, 2004) CCRT研究进展 CRT的疗效 ™CRT的疗效： 认知？ 症状？ 功能？ ™CRT的机制研究： 脑功能？ CRT 疗效-Meta分析 ™26项随机对照研究 ™平均样本量50（10-138） ™患者平均年龄36岁（15-47） ™平均教育年限11.8年（10-13年） （ McGurk SR et al,.AJP, 2007) ™平均治疗时间12.8周（1-104周） ™平均治疗认知领域2.9（1-6） ™平均评估3.1个认知领域（1-6） ™69％的患者为男性 CRT 疗效-Meta分析 （ McGurk SR et al,.AJP, 2007) ™七个认知领域除视觉学习和记忆外，其余六个认知领域均有 明确治疗效应 ƒ6 (Til,Wykes, AJP,2011) CRT 疗效-Meta分析(最新） (Til,Wykes, AJP,2011) CRT 疗效-Meta分析 0.4 0.5 0.6 0.7 0.62 0.24 （ McGurk SR et al,.AJP, 2007) ™认知训练需结合认知策略教授。 0 0.1 0.2 0.3 结合策略 单纯训练 CRT能改善临床症状吗 ™理论上CRT对临床症状的改善作用不明显； ™但系统综述发现，CRT对临床症状有一定效果，ES值为 0.28； ™可能原理： 阳性强化－自尊提高－心境好转－情绪症状改善； 认知缺陷－错误归因－临床症状（妄想）， 认知改善－归因纠正－临床症状改善； ™总体来说，认知缺陷是独立症状群，认知改善－临床症状？ （McGurk et al.,2007； Moritz , 2007; Lindenmayer et al., 2008 ） 年龄与CRT疗效 ™ 年轻患者在认知矫正治疗中比年龄大的患者在认知灵活性 和计划性方面的效果更好，但在记忆改善方面年龄因素的 影响并不明显。 (T. Wykes, et, al,. 2009). ™ 但若CRT与其它精神康复措施如社交技能训练同时进行时， 年龄大的患者似乎获益更多。（McGURK, et, al,. 2007)年龄大的患者似乎获益更多。（McGURK, et, al,. 2007) CCRT 完成率与疗效 R2 = 0.15, p = .04 60 80 100 120 Co m pl et e 0 20 40 60 -0.4 -0.2 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 Global Cognition (Z-score Change) Pe rc en t C ƒ7 CCRT是电脑游戏？ （Fisher M, et al,. 2009） CG:电脑游戏，5次/天，1h/次，4-5游戏/次， TCT: 目标认知训练（Target Cognitive Training) CCRT是电脑游戏？ （Fisher M, et al,.AJP, 2009） CCRT 有量效关系？ （Fisher M, et al,. 2009） TCT-50: 认知训练50次，TCT-100: 认知训练100次 评估：MCCB + QLS + PANSS CCRT 有量效关系？ （ Medalia A; Richardson R,. 2005） ™高强度：训练>128 天；低强度：训练<128天 CCRT 有量效关系？ （ Hogarty GE , et al,. 2004） 认知改善促进功能康复？ （Fisher M, et al,. 2009） ™听觉注意和工作记忆是 CRT治疗过程中患者日常 生活能力能否改善的预测 因子。 （Kurtz MM ，2009） ƒ8 CCRT 能改善工作能力吗 （McGurk SR et al,. AJP, 2007) CCRT 疗效能持续吗 0 3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.56 0.66 (McGurk SR et al, 2007) 六项随访研究，平均随访时长：8月 0 0.1 0.2 0.3 治疗后 随访 CCRT与BDNF （ S. Vinogradov et al. et al,. Bio Psy, 2009） 20 22 24 26 28 30 32 34 Baseline *Week 2 *Week 12 Se ru m B D N F (n g/ m l) CG (N=26) AT (N=30) *p=.030, *p=.02 20 22 24 26 28 30 32 34 AT (N=30) Healthy Controls (N=16, Baseline only) Se ru m B D N F (n g/ m l) Baseline* (p=.03) Week 2 Week 12 CCRT 能改善脑功能？ （Wexler BE et al,. 2000) 治疗前治疗前 治疗后治疗后 正常正常 疗效－改善脑功能 ™(谭淑平，邹义壮，周东丰等 2007) CRT具有神经保护作用 (Eack SM，et,al,.Arch Gen Psychiatry. 2010) ƒ9 CCRT研究结果 流程图 50 结果-MCCB(CCRT) 4 46 47 48 49 50 * * * * * ** T- Sc or es o f C C RT Pretreatment Posttreatment 51 TM Trail A; SC Signal Code; HV Verbal Memory; SS Spatial Span; DS Digital Sequence; MA Maze; BV Visual Memory; CF Verbal Fluency; EM Emotional Management; CP CPT; ST Stroop ;MT MCCB total * All except CP、TM、HV Showed Significant Difference between Baseline and Posttreat in CCRT 40 41 42 43 44 45 CP SC TM HV SS DS MA BV CF EM ST MT * * M C CB S ub te st T 结果-MCCB(CRT) 46 47 48 49 50 51 52 * * * * * * Pretreatment Posttreatment Sc or es o f C RT 52 TM Trail A; SC Signal Code; HV Verbal Memory; SS Spatial Span; DS Digital Sequence; MA Maze; BV Visual Memory; CF Verbal Fluency; EM Emotional Management; CP CPT; ST Stroop ;MT MCCB total * All except CP、SS、CF、EM Showed Significant Difference between Baseline and Posttreat in CRT 39 40 41 42 43 44 45 46 CP SC TM HV SS DS MA BV CF EM ST MT * ** M CC B Su bt es ts T -S 结果-MCCB(对照) 45 46 47 48 49 50 * * Pretreatment Posttreatment -S co re s of C on tr ol 53 TM Trail A; SC Signal Code; HV Verbal Memory; SS Spatial Span; DS Digital Sequence; MA Maze; BV Visual Memory; CF Verbal Fluency; EM Emotional Management; CP CPT; MT MCCB total * DS, BV Showed Significant Difference between Baseline and Posttreat in Control Group. 39 40 41 42 43 44 CP SC TM HV SS DS MA BV CF EM ST MT M CC B S ub te st s T- 结果-WCST随访 2.4 2.6 2.8 3.0 ** CCRT CRT CONT C at eg or y N um be r 54 * CCRT与对照组比较有显著差异 1.6 1.8 2.0 2.2 15-Month FU9-Month FU3-Month FUPosttreatBaseline W C S T C ƒ10 结果-MCCB随访 43 44 45 # * * # # * CCRT CRT CONT B T -S co re 55 # * CCRT或CRT与对照组比较有显著差异 40 41 42 15-Month FU9-Month FU3-Month FUPosttreatBaseline M C C B 有效无效，研究者的兴趣有效无效，研究者的兴趣 感受如何，使用者的体验 患者反馈 认知改变的主观体验： 81% 81% 78% 71% 0 7 0.8 0.9 1 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 脑子变灵活 记忆力提高 注意力提高 脑子反应快 自信与始动的主观体验： 79% 75% 71% 0.8 0.9 1 患者反馈 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 自信心提高 爱动脑筋 愿意与人交流 临床症状的主观体验： 76% 71% 76% 0.8 0.9 1 患者反馈 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 情绪比以前稳定 症状减轻 治疗对康复有帮助 治疗依从性 19% 2% 十分愿意 愿意 20% 7% 7% 非常愿意 愿意 患者反馈 66% 13% 愿意 不愿意 不知道 治疗结束后愿意继续治疗吗？ 66% 愿意 不愿意 不知道 您愿意向病友推荐这项治疗 吗？ ƒ11 会议交流 14th CRIP, Newyork 2011 WPA, Prague 2008 WCP, Beijing 2008 国际交流 国际CRT权威专家、英国伦敦大学精神病学研究所Til Wykes教授，美国耶鲁大学精神病学系Bruce Wexler 教授 同CCRT项目进行了深入的合作和交流，为CCRT 提供了 广泛的学术支持。 伦敦Wykes教授，2007,9 耶鲁Wexler 教授，2008,11 总 结 ‡认知缺陷-SCH的独立症状群 ‡认知矫正治疗概况 ‡认知矫正治疗的神经基础-可塑性 ‡认知矫正治疗能显著改善SCH的认知功能 ‡CCRT-精神科临床康复的新技术（临床准入） 谢 谢！谢 谢！