中国体检人群心血管病危险因素筛查与管理专家共识

·398·中华健康管理学杂志2015年12月第9卷第6期ChinJHealthManage，December2015,Vol.9,No.6动脉粥样硬化性心血管病（以下简称“心血管病”），主要包括冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑卒中、外周血管病等,是心血管疾病致残致死的主要原因。随着社会经济的发展和国民生活方式的改变，尤其是社会老龄化及城镇化进程的加速，我国动脉粥样硬化性心血管病及其危险因素流行态势日趋严峻，已经成为严重威胁国民健康的头号敌人。据《中国心血管病报告2013》[1]和《中国居民营养与慢性病状况报告2015》，目前心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为38.7%，城市为41.1%；每5个成人中有1人患心血管病，且今后10年患病率将处于持续上升阶段。针对当前我国心血管病及其危险因素流行的严峻形势，国家卫生和 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 生育委员会办公厅近期印发了《心血管疾病高危人群早期筛查和综合干预项目管理办法（试行）》，这是从国家层面采取的强化心血管疾病防控的重要举措。通过健康体检筛查动脉粥样硬化性心血管病高危人群，进而实施针对性的健康干预与检后跟踪管理是贯彻落实该办法的具体举措及有效途径。2014年4月，由中华医学会健康管理学分会和《中华健康管理学杂志》共同发布的中国《健康体检基本项目专家共识》[2]中，明确将心血管疾病早期风险筛查与危险因素管理作为健康体检及健康管理的推荐项目。为了从跨学科层面形成学术共识，引领我国健康管理（体检）机构与行业科学规范地开展心血管病高危人群筛查，2015年伊始，由中华医学会健康管理学分会联合中华医学会心血管病学分会、中华医学会超声医学分会、《中华健康管理学杂志》编委会，组织跨专业领域相关专家，参照美国《2013年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）成年人心血管病危险评估指南》[3]、中国《无症状成年人心血管病危险评估中国专家共识》[4]、《心血管病一级预防中国专家共识》[5]和中国《多重心血管病危险因素综合防治建议》[6]等国内外权威文献，结合我国近十余年来开展健康体检与心血管病早期筛查的实践经验与研究成果，撰写了本共识。本共识所指的心血管病危险因素专指引起动脉粥样硬化性心血管病的主要危险因素，适用人群为无心血管病症状，且既往未诊断为心血管病的成年体检人群。一、我国体检人群心血管病危险因素与心血管健康状态（一）心血管病危险因素分类心血管病危险因素是指导致动脉粥样硬化性心血管病的发病率和死亡率增加，具有重要归因危险或通过基本的健康干预手段能够改变，并且在人群中比较容易观察测量的那些健康危险因素，包括不可改变危险因素和可改变危险因素。参照中国《多重心血管病危险因素综合防治建议》中将心血管病危险因素分类如下（表1）[6]。表1心血管病危险因素分类主要（传统）危险因素年龄a家族史a男性a高血压吸烟血清总胆固醇升高血清低密度脂蛋白胆固醇升高血清高密度脂蛋白胆固醇降低糖尿病潜在危险因素超重/肥胖血清三酰甘油增高血清载脂蛋白增高糖调节受损（空腹血糖受损、糖耐量受损）血液高凝状态（凝血因子增高）慢性炎症（超敏C反应蛋白升高）高同型半胱氨酸血症睡眠呼吸暂停综合征其他危险因素教育程度（偏低）职业类型及倒班经济收入水平不健康饮食缺乏运动过量饮酒精神压力性格类型注：a为不可改变的危险因素· 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 与规范·中国体检人群心血管病危险因素筛查与管理专家共识中华医学会健康管理学分会中华医学会心血管病学分会中华医学会超声医学分会《中华健康管理学杂志》编辑委员会DOI：10.3760/cma.j.issn.1674⁃0815.2015.06.003基金项目：“十二五”国家科技支撑计划重点项目（2013BAI04B01）通信作者：武留信，Email：wuliuxin_xh@126.com中华健康管理学杂志2015年12月第9卷第6期ChinJHealthManage，December2015,Vol.9,No.6·399·（二）主要心血管病危险因素分布流行特点[1]（1）高血压是脑卒中和冠心病发病的主要危险因素，我国高血压患病率呈持续上升趋势，2012年我国15岁以上人群高血压患病率为24%，城乡居民患病率差异缩小。成年正常高值血压检出率亦呈上升趋势。（2）男性吸烟率高，我国15岁以上男性现吸烟率为52.9%，女性吸烟率为2.4%，且二手烟暴露水平较高。（3）血脂异常患病率明显增加，总胆固醇≥6.22mmol/L的患病率在18岁以上的男性和女性中分别为3.4%和3.2%。（4）糖尿病患病率明显低于西方发达国家，但近10余年来呈明显增加趋势，成年人糖尿病发病率为11.6%，其中新诊断的糖尿病占8.1%；糖尿病患病率城市高于农村。（5）超重、肥胖率呈进一步上升趋势，成人超重率、肥胖率分别达到30.6%和12.0%。（6）体力活动明显不足，成年人经常参加体育锻炼率仅为11.9%。（7）不合理膳食，我国居民总能量摄入量下降，碳水化合物供能比减少，但脂肪供能呈明显上升趋势；膳食胆固醇摄入量明显增加，食盐摄入大大超标，蔬菜水果摄入量较少。（三）我国体检人群心血管病危险因素流行特点据2008至2009年涵盖我国北方和南方7个省份的244万余人群体检数据资料分析显示，多个与心血管病相关的危险因素检出率较高，其中男性和女性糖尿病检出率分别为7.5%和4.0%，男女高血压检出率分别28.0%和15.7%，男女血脂异常的检出率分别为53.9%和36.8%[7]。同样在美国、韩国、非洲等国体检人群的心血管危险因素也颇为盛行[8-11]。相比而言，我国健康体检人群除了具备一般自然人群的主要心血管病危险因素流行特点外，还具备以下群体特征，如体检人群以中青年为主，多为城镇居民或企业员工，其中职业人群所占比重较大，经济条件、健康意识及健康素养较城乡居民好，但吸烟、过量饮酒、不合理饮食、体力活动不足、职业应激压力、超重/肥胖、血脂及血糖异常、高血压/血压升高等问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 仍十分突出。（四）我国体检人群心血管健康状态2010年AHA首次提出心血管健康状态理念，将符合4个健康行为学评价指标[不吸烟、适量运动、健康饮食和适当的能量平衡（表现为正常体重）]和3个健康生物学评价指标[理想的总胆固醇、血压、空腹血糖（不服药时）]定义为理想心血管健康水平，具体评价指标与判别标准，见表2[12]。研究显示，个体或群体具备的理想心血管健康水平的条目数与全因死亡及心血管疾病的发病风险呈显著负相关[12]。总结分析我国1012418例体检的城镇居民理想心血管健康分布情况，发现我国体检人群理想心血管健康水平者仅为1.5%（其中女性2.6%，男性0.6%），一般心血管健康水平为33.9%，较差心血管健康水平为64.6%[13]。（五）心血管病危险因素的危害与对其有效管理带来的益处及证据据2002年世界卫生组织（WHO）报告，全球因心血管疾病所致死亡中，大约65%的死亡归因于高血压、高胆固醇和吸烟3个危险因素的综合作用。另据WHO发布的《2008—2013全球防控慢性病行动规划》中，将心血管病、2型糖尿病、癌症和慢性表2美国心脏协会心血管健康水平界定项目健康行为吸烟体重运动饮食健康因素总胆固醇血压空腹血糖理想心血管健康水平从未吸烟体质指数<25kg/m2每周至少进行150min中等强度运动或75min高强度运动或150min中等+高强度运动a符合健康饮食5项b条目中的4~5项<5.18mmol/L（不服药时）<120/80mmHg（不服药时）<5.60mmol/L（不服药时）一般心血管健康水平曾吸烟，现已戒烟1年以上体质指数25.0~29.9kg/m2每周至少进行1~149min中等强度运动或1~74min高强度运动或1~149min中等+高强度运动符合健康饮食5项条目中的2~3项5.18~6.18mmol/L或治疗后理想状态收缩压120~139mmHg或舒张压80~89mmHg或治疗后达理想状态5.6~6.9mmol/L或治疗后达理想状态较差心血管健康水平目前正在吸烟体质指数≥30.0kg/m2不运动符合健康饮食5项条目中的0~1项≥6.19mmol/L收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg≥7.0mmol/L注：a运动为中等强度+高强度相结合时，高强度运动时间为中等强度运动时间的2倍；1mmHg=0.133kPa；b健康饮食状态：①蔬菜和水果：≥4.5杯/d（1杯=150ml）；②鱼类：≥2次/周，3.5盎司/周（1盎司=28.35g）；③富含纤维的全谷类（每10g碳水化合物中含≥1.1g纤维）：≥3次，1盎司/d（（1盎司=28.35g）；④钠≤1500mg/d；⑤含糖饮料≤450kcal/周·400·中华健康管理学杂志2015年12月第9卷第6期ChinJHealthManage，December2015,Vol.9,No.6呼吸系统疾病4类慢性病和吸烟、不健康饮食、体力活动不足及不健康饮酒4种不健康生活方式及行为作为全球慢性病防控的重点（见WHO：2008—2013ActionPlanfortheGlobalStrategyforthePreventionandControlofNoncommunicableDiseases）。AHA2014年度关于美国居民心脏病与脑卒中归因统计报告中，40.6%的心脏病与脑卒中归因于高血压；13.7%归因于吸烟；13.2%归因于不健康饮食；11.9%归因于体力活动不足；8.8%归因于异常的血糖水平。全球52个国家参与的Interheart研究证明，个体未来心肌梗死的发病危险90%可以由目前已知的9种传统心血管危险因素（高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒）预测[14]。2007年美国卫生统计报告分析了美国心血管疾病死亡率下降的原因，发现44%~76%是得益于心血管病危险因素的控制；英国通过改善医疗保健措施，近20年间人口死亡率逐年下降，在所减少死亡人数中，大约三分之二是得益于人群整体心血管危险因素的下降。在对冠心病高危人群初级预防过程中，有对不良生活方式改变的人群比没有改变的人群患冠心病的机会下降了27%[15]。14年的随访研究发现具有理想心血管健康状态的女性其冠心病的发生率降低83%[16]，并能帮助绝经后女性降低92%的心肌梗死的发生[17]。同样，在男性中，随着拥有心血管健康条目数的增加，冠心病的患病率依次降低[15]。Stamler等[18]通过16~22年的随访研究发现，总胆固醇<5.18mmol/L，血压<120/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），无糖尿病且不吸烟的人群，心血管疾病的死亡率下降70%~85%，总死亡率下降40%~60%。除国外研究外，国内也有诸多证据。如我国为期6年的大庆糖尿病预防研究证明生活方式干预可使糖尿病高危人群糖尿病发生率下降51%，向世界证明了生活方式干预可以预防糖尿病的发生[19]。后续跟踪随访20年，发现6年的生活方式干预效果可以在干预结束后持续长达14年之久[20]。北京阜外心血管病医院对首都钢铁职工心血管病危险因素进行综合防治，使首钢人群脑卒中标化发病率24年来降低了54.7%，死亡率下降了74.3%[21]。可见早期筛查心血管病的风险因素，并进行管理，控制风险因素，能有效地减少心脑血管事件的发生。综上所述，我国体检人群心血管病危险因素流行态势严峻，心血管健康状态令人担忧。通过科学规范的心血管病危险因素筛查与管理，可有效遏制主要心血管病危险因素的流行与蔓延，进而减少或延缓动脉粥样硬化性心血管病的发生和发展，提高我国健康体检人群乃至全人群的理想心血管健康水平，最终为有效防控我国主要慢性病流行和实现“健康中国”做出积极贡献。共识要点一：我国全人群心血管病及其危险因素流行形势严峻；健康体检人群中吸烟、过量饮酒、不合理饮食、体力活动不足、职业应激压力、超重/肥胖、血脂及血糖异常、高血压/血压升高等问题仍十分突出，心血管健康状态令人担忧。应重视对体检人群进行主要心血管病危险因素的筛查、风险评估和规范化管理，努力提高其理想心血管健康状态，减少或延缓动脉粥样硬化性心血管病的发生及发展。二、健康体检人群心血管病危险因素综合评估心血管病是多种心血管病危险因素共同作用的结果。实际上，仅存在单一危险因素的情况少见，更多的是并存多种危险因素，聚集发生，而且心血管病的危险性也取决于同时具有的危险因素数目及其程度。如何根据个体危险因素水平综合评估未来发生心血管病的危险（概率），对指导体检人群心血管病预防和健康管理有重大意义。（一）心血管病风险定性评估心血管病危险因素定性评估一般指个体是否存在心血管病危险因素以及其性质和特点，据此判断个体是否为心血管病风险人群。建议参照AHA心血管健康状态水平界定标准和中国《多重心血管病危险因素综合防治建议》进行体检人群心血管病风险筛查及定性评估，特别要关注早发心血管病家族史（一级男性亲属发病时<55岁，一级女性亲属发病时<65岁）及潜在危险因素的识别。（二）心血管病风险半定量评估半定量危险分层评估是根据个体病史、危险因素水平及10年发生心血管病的概率将个体分成“低危”“中危”“高危”和“很（极）高危”4个层次。虽然此分层评估方法未对心血管病危险因素和发病风险做出精确的定量判断，但这种粗略半定量的中华健康管理学杂志2015年12月第9卷第6期ChinJHealthManage，December2015,Vol.9,No.6·401·判断对制定个体健康管理处方及健康促进 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 和估计预后十分重要。如评估高血压对心血管病发病的危害性，一般推荐采用高血压及其相关危险因素综合分层评估的方法。即根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压之外，还应结 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 时存在的其他危险因素，是否靶器官损害和同时合并的其他相关疾病进行分层，以利于实施危险因素的综合管理（具体评估步骤见附件1）[22]。再如评价血脂异常的潜在危害性，一般推荐用“缺血性心血管病（冠心病和缺血性脑卒中）危险”，来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险，根据综合危险大小来决定血脂管理的频次及强度（具体评估步骤见附件2）[23]。（三）心血管病风险定量评估心血管病风险的定量评估是指通过数学统计方法建立预测模型用以测算和评估某一个体未来可能发生心血管病或因心血管病导致死亡的概率大小，反映个体主要危险因素的综合发病或死亡危险，也被称为综合心血管病危险评估。该方法在于评估心血管事件发生的可能性或概率，而不能做出心血管病的明确诊断。评估分为远期评估、中期评估和近期评估。远期评估指预测10年以上的心血管病及死亡发生概率；中期评估是指5~10年心血管病及死亡发生概率；近期评估是指5年以内心血管病及死亡发生概率[24]。体检人群心血管病风险的量化评估是为了解一般人群或健康体检人群的心血管健康状况，评估其未来可能具有发生心血管事件的潜在风险；通过对心血管健康状况的了解，识别高危险因素和高风险个体，开展针对性与个体化的健康管理，降低综合风险指数，达到预防心血管病或延迟发生心血管病的目的。目前全球有多个心血管疾病危险筛查评估工具，如Framingham危险评分、《成人高胆固醇血症查出、评估和治疗专家委员会》的第三个报告（adulttreatmentpanelⅢ，ATPⅢ）评估、欧洲系统性冠心病风险评估、适用于英国的新型心血管风险评分模型心血管风险评估[25]。但由于人群种族、所处地域、环境和生活方式等方面的不同，筛查评估工具的适宜性也不同。我国一般人群或体检人群推荐采用我国大型队列研究建立的“国人缺血性心血管疾病危险评估模型”[26]，计算出某人10年缺血性心血管病发病绝对危险值（％）。根据数值可分为：低度危险（缺血性心血管病10年发病危险<10％）、中度危险（缺血性心血管病10年发病危险10％~20％）和高度危险（缺血性心血管病10年发病危险>20％），具体步骤见附件3。（四）综合评估报告综合评估报告的种类和组合多种多样，比较理想的组合是一份针对健康体检者的个人体检报告和针对体检人群的群体分析报告，前者一般包括个体心血管病健康风险评估的结果和检后健康教育与健康指导建议信息；后者一般包括对所有体检人群的人口学特征、心血管病危险因素评估结果，结合既往及本次体检相关结果，进行汇总分析，凝炼出某个群体心血管病的主要危险因素与风险结果，并提出个体化与差异化的健康处方及健康促进方案和随访意见。共识要点二：强调对体检人群进行心血管病危险因素综合评估与风险分层，采用定性、半定量和定量评估的方法；除定性评估外，高血压和血脂异常评估一般采用半定量评估方法；而对体检人群心血管病综合评估一般采用预测模型定量评估的方法，推荐采用“国人缺血性心血管疾病风险评估模型”。三、健康体检人群心血管病风险筛查（一）筛查的目的与原则在体检人群中进行心血管病危险因素筛查旨在调查体检人群已知的遗传与生活方式及行为危险因素；寻找潜在危险因素（如“脆性斑块”）；发现未知的生物学危险因素（如新的心血管代谢生物标志物）；明确疾病早期病变或异常；跟踪（复查）监测心血管代谢异常指标变化；辨识评估亚临床状态与发展趋势，以提高体检人群对心血管病危险因素的知晓率与自我管理能力。健康管理（体检）机构实施心血管病危险因素筛查应遵循以下原则：（1）科学性与准确性原则；（2）技术先进性与适宜性原则；（3）便捷性与可及性原则；（4）规范性与质量可控原则；（5）最佳成本效益原则。（二）筛查方法和技术对健康体检人群进行心血管病危险因素筛查的常用方法，包括危险因素主观自测问卷与风险评估、常规生理生化指标检测、动脉血管功能检查、专项生物标记物检查、心脏功能与医学影像学检查·402·中华健康管理学杂志2015年12月第9卷第6期ChinJHealthManage，December2015,Vol.9,No.6等。检查推荐采用阶梯式、个体化与规范化筛查路径或流程（图1）。图1体检人群心血管病危险因素阶梯式筛查1.常规必查项目：（1）主观综合自测问卷：健康风险问卷或量表测试主要用于收集体检者心血管病遗传信息（特别是早发心血管病家族史）、心血管病病史与近期心血管病躯体症状、吸烟、过量饮酒、不合理饮食、体力活动不足、职业应激压力与睡眠等信息，这是开展体检人群心血管病风险筛查和检出高风险人群的重要基础手段。由于我国相当部分的健康管理（体检）机构长期以来没有开展统一的主观自测问卷，使得体检报告信息缺失，体检数据利用率低，体检效果大打折扣。因此，中华医学会健康管理学分会和《中华健康管理学杂志》编委会于2014年共同颁布了“中国健康体检人群健康风险自测量表”[2]，为开展体检人群心血管风险筛查提供了标准的主观自测问卷工具。建议：将该量表作为健康体检人群心血管病风险人群筛查的基本手段及必需步骤，所获得的信息是进行体检人群心血管病总体危险评估的重要依据，强调健康管理（体检）机构在开展心血管病危险筛查体检前，必须先进行主观自测问卷调查。（2）常规体检项目检查：依据我国《健康体检基本项目目录》而设置，主要包括心率、血压、空腹血糖、血脂、肝功能、肾功能、尿酸等生理生化检查项目；十二导联静息心电图、腹部超声和胸部X线检查等。建议：将常规项目检查作为健康体检人群心血管病风险人群筛查的必查项目和心血管病危险因素综合评估的常规信息采集手段，必须进行常规项目检查。（3）颈动脉超声检查：主要检测颈动脉内中膜厚度（IMT）、斑块及判断狭窄程度等。国内外研究表明，超声发现颈动脉IMT增厚和（或）硬化斑块形成可独立预测中老年人未来发生缺血性心血管病风险，且与冠心病事件的危险呈正相关[27]，是筛查心血管病风险人群，评价亚临床颈动脉硬化和全身动脉硬化风险的重要方法及“窗口”，其结果增加了传统危险因素对心血管事件的预测价值[28]。建议：将颈动脉超声检查作为健康管理（体检）机构开展心血管病风险筛查的常规必查项目。由于颈动脉超声检查仪器与技术条件、检查方法与流程、结果记录与判别标准等需要统一和规范，建议依据中国健康体检人群颈动脉超声检查操作规范执行。（4）脉搏波传导速度（PWV）和踝臂指数（ABI）检查：PWV和ABI检查是目前检测动脉弹性功能与动脉硬化危险的常用指标。国内外研究显示，PWV异常是心血管事件的独立危险因素，与整体心血管危险密切相关[29]；ABI检测是诊断下肢动脉疾病的简便、可靠的无创性技术；与下肢动脉造影相比，ABI检查诊断下肢动脉疾病具有较高的敏感性、特异性和准确性[30]。建议：将PWV和ABI检查作为健康管理（体检）机构开展心血管病风险筛查的常规必查项。2.专项推荐项目：（1）心脏超声检查：研究发现心脏超声检查显示的左心室肥厚可用于预测心血管事件（包括卒中）和全因死亡[31]。建议：体检人群中有高血压的无症状成年人，或经过心血管病危险因素分层为高危者，在评估心血管病危险时，推荐进行心脏超声检测与左心室肥厚评价；对无高血压或糖尿病病史的无症状成人体检人群，在评估心血管病危险时，不推荐进行该项检查。（2）血管内皮功能检查：包括上臂/外周动脉血流介导的血管舒张功能（FMD）。国内外初步研究证明：FMD减低与传统的心血管病危险因素相关，个体存在的心血管病危险因素越多，FMD异常的可能性越大[32]。建议：对无症状成年人，在评估心血管病危险时，不建议首选外周动脉FMD检查。而对于有高血压或糖尿病等多种危险因素的无症状成年人体检人群，在评估心血管病危险时，推荐进行FMD检查。（3）动态血压监测：动态血压监测由自动的血压测量仪器完成，测量次数较多，无测量者误差，可避免白大衣效应。通过监测分析个体24h收缩压与舒张压以及昼夜血压波动变化，不但可以辅助诊断高血压患者，而且还可以通过昼夜血压模型与血压变异性分析，评估大动脉的弹性功能，早期发现心血管靶器官损害，预测心血管事件特别是脑卒中的发病风险[33]。服用降压药物者可以通过动态血压观察治疗效果；若动态血压监测发现夜间血压升高或昼夜血压模式呈现“非勺型”，甚至“反勺型”，则提示可能已经存在心、脑、肾等重要器官的早期损伤风中华健康管理学杂志2015年12月第9卷第6期ChinJHealthManage，December2015,Vol.9,No.6·403·险。建议：体检测量发现血压增高者，先重复进行诊室血压检查，血压仍高者，可进行家庭自测血压测量，若家庭自测血压仍高者（排除白大衣血压测量效应后仍高者），建议进行动态血压监测以明确高血压病诊断，评估靶器官损害风险。（4）动态心电图检查：动态心电图在诊断心律失常方面具有其他检查方法无可比拟的优势，还是发现无症状性心肌缺血的最重要手段，使隐匿性冠心病患者得到早期诊治，减少及避免心血管不良事件的发生[34]。据报道动态心电图不仅能发现缺血性心电图表现，更重要的是它能追踪其动态变化[35-36]。建议：常规心电图检查发现心律失常或可疑心肌缺血心电图改变的成年体检人群，同时心血管病危险因素综合分层为高危者，在评估心血管病危险时，推荐做动态心电图检查。（5）运动心电图检查：运动心电图是附加一定负荷下的心电图检查，若出现运动负荷心电图试验异常，一方面提示存在冠心病风险，另一方面预示未来发生心血管病事件和死亡风险增加[37]。特别是一些运动心电图出现的非心电图指标（如血压及代谢当量指标）对于预测冠心病事件的危险性有更重要的价值。建议：心血管病危险因素综合评估有高风险的无症状成年体检人群，或常规心电图发现可疑心肌缺血改变时，进一步筛查评估心血管病危险或无症状冠心病危险时，可推荐运动心电图检查。（6）心血管病相关生物标记物检查：近年来，由于分子检测与体外诊断技术的进步及应用研究的深入，“新”的心血管病危险因素或危险生物标志物的报道不断出现[38-39]。体检人群心血管病生物标志物筛查，只推荐证据较多的以下指标：C反应蛋白（CRP）：炎症反应与动脉粥样硬化的发生发展有关，炎性标志物CRP升高与冠心病事件、脑卒中、外周动脉疾病及全因死亡呈正相关[40-42]。建议：①对无症状成年体检人群进行心血管病危险评估时，建议对满足下列所有条件者测定CRP水平：年龄≥50岁的男性或年龄≥60岁的女性，低密度脂蛋白胆固醇低于3.36mmol/L；未接受降脂、激素替代或免疫抑制剂治疗；无糖尿病、慢性肾脏病或严重感染。②对于无症状中度危险的≤50岁的男性或≤60岁的女性体检人群，在做心血管疾病风险评估时，可视情况进行测定CRP水平。③对于无症状高度危险的成年体检人群，在心血管病危险评估时，推荐测定CRP水平。④对于无症状低度危险的≤50岁的男性或≤60岁的女性的体检人群，在行心血管病危险评估时，不推荐测定CRP水平。糖化血红蛋白（HbA1c）：HbA1c检查不仅可用于诊断糖尿病和评估血糖控制情况，也与心血管病危险相关[43]。建议:未确诊糖尿病的无症状成年体检人群，在进行心血管病危险评估时，可视情况进行HbA1c检测。尿微量白蛋白（mAlb）：糖尿病和高血压患者出现微量白蛋白尿（MAU）时表明肾脏早期受损，也预示心血管系统已发生早期病变。此外，研究显示传统心血管危险因素亦与MAU水平相关[44]。建议：伴有高血压或糖尿病的无症状成年体检人群，在评估心血管病危险时，推荐检测mAlb。没有高血压或糖尿病的中度危险的无症状成年体检人群，在评估心血管病危险时，可视情况检测mAlb。同型半胱氨酸（Hcy）：Hcy水平升高是心血管病独立危险因素，也是2型糖尿病大血管疾病独立危险因素。我国高血压患者，75%合并高Hcy血症[45]。建议：有高血压的无症状成年体检人群，在评估心血管病危险时，建议检测血浆Hcy水平；有糖尿病（不伴有高血压）的无症状成年人，在评估心血管病危险时，可视情况检测血浆Hcy水平。3.专项备选项目：（1）核素心肌灌注显像（MPI）：MPI可用于提示心肌缺血者的症状评估、已确诊冠心病者的预后判断。但对于冠心病诊断，不能仅依赖静态MPI，应结合运动试验或药物负荷试验MPI[46]。对于合并糖尿病的无症状人群，使用MPI进行危险分层意义更大。建议：对于合并糖尿病或有冠心病家族史，或之前危险评估明确提示为高度危险冠心病者（例如冠状动脉钙化积分≥400）的无症状成年人，负荷MPI可作为其心血管危险评估的较高级检查方法；对于低度或中度危险的无症状成年体检人群，在评估心血管病危险时，不推荐常规应用负荷MPI。（2）计算机断层扫描检测冠状动脉钙化（CAC）：CAC测得的钙化积分与冠状动脉粥样硬化病变严重程度和斑块负荷相关。前瞻性研究证实，冠状动脉钙化积分是预测心血管事件的独立危险因素[47-48]。冠状动脉钙化积分对心血管事件的预测能力超过传统危险因素[49]。建议：①对于中度危险及以上的无症状成人体检人群，评估心血管病危险时，推荐CAC测量。②对于低到中度危险的无症状成人体检人群，评估心血管病危险时，视情况可行CAC测量。③对于低度危险的无症状成年人，评估心血管病危险时，不推荐CAC测量。（3）冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）：CCTA在检·404·中华健康管理学杂志2015年12月第9卷第6期ChinJHealthManage，December2015,Vol.9,No.6测动脉粥样硬化方面，与冠状动脉造影相比，敏感性和特异性为85%~95%，特别是阴性预测值较高（98%）[50-51]。因此，建议：只推荐作为健康体检心血管高风险人群的专项备选检查项目；由于CCTA在无症状成年人危险评估中应用的研究较少，目前对无症状成人体检人群评估心血管病危险时，一般不推荐CCTA检查。（三）筛查流程对于无症状的健康体检人群，应在常规必查项目及完成自测问卷基础上，首先进行心血管病危险因素综合评估，通过“国人缺血性心血管疾病危险评估”得出未来个体10年缺血性心血管病定量发病绝对危险值。如有心血管相关慢性病，高血压病和血脂异常者，则依据相应的半定量危险分层得出心血管病风险的危险程度。依据心血管病危险因素的累积程度和分层，然后进行专项推荐项目和专项备选项目，进而建立个体化，阶梯式筛查流程。健康体检人群心血管病危险因素筛查流程及路径，见附件4。（四）筛查结果和报告1.主观自测问卷结果报告：根据筛查出的健康史及遗传史、不良生活方式及习惯和近期心血管病躯体症状与不适等主要心血管病危险因素进行总结分析，做出个性化结果报告及建议。2.客观仪器检查报告：对常规检查结果、专项检查结果和专项备选检查结果数据进行综合分析，总结出心血管病早期线索及异常结果报告及建议。3.综合报告：通过对主观自测问卷结果和客观仪器检查的心血管病危险因素及早期疾病线索及异常结果做出汇总分析，指出个体目前存在的主要心血管病风险及风险度；为心血管病风险评估和检后跟踪管理提供依据。共识要点三：所有体检人群必须先进行常规必查项目检查；对心血管病危险因素综合评估有中度以上危险的无症状成年体检人群，推荐加做相应的专项推荐项目。对专项推荐项目发现有明显异常的心血管高风险人群，视情况进行专项备选项目检查。四、健康指导与健康干预健康指导与健康干预是指对影响健康的不良生活方式与行为习惯、体检发现的异常生理生化指标与异常医学影像结果等危险因素进行处置的措施和手段。包括健康咨询与健康教育、营养与运动干预、心理干预、移动健康监测与跟踪，以及就医指导。这是健康管理的关键环节，对体检人群进行心血管病风险干预与跟踪管理是落实“预防前移”和“全生命周期”健康管理的重要举措。筛查不是目的，干预和改善体检心血管风险人群的健康才是目的。（一）健康指导与健康干预目的提高个体或群体的健康素养和对心血管危险因素的知晓率；使其掌握健康自我管理知识和技能；改变高危险个体的不良生活方式和习惯；跟踪管理高危险个体的心血管病危险因素及异常生理生化指标变化，有效降低心血管病发病风险。（二）健康指导与健康干预原则科学性指导原则：依据循证医学证据，做好宣传教育和健康素养培训；实用适宜性原则：健康干预的技术和方法，实用适宜，可接受性及可行性好；针对性和个体化原则：无论健康指导意见和健康干预处方或方案，均要体现年龄、性别、不同人群、不同风险分层的差异化和个体化需求；最佳成本效益原则：即体现“以最小投入获取最大效果的健康管理核心理念”；分层阶梯式原则：根据不同危险分层决定控制目标和干预力度，不但有益于降低高危者患心血管疾病风险，同时避免了不必要的医疗资源浪费。（三）健康指导与健康干预的具体方法和手段1．危险因素预防或零级预防：危险因素预防是指在危险因素未出现或未发生时开始的预防，也称“零级预防”。危险因素预防的主要措施包括，早发心血管病家族史调查，理想体重控制和良好的心理行为及生活习惯的养成，减少有害气体或空气污染暴露，不吸烟或不被动吸烟，坚持科学运动和健康饮食等。2．危险因素干预：危险因素干预是指对已经存在的可改变的心血管危险因素采取的措施和手段。参照2013年AHA/ACC管理生活方式降低心血管风险指南[52]、心血管疾病一级预防中国专家共识[5]、心血管疾病营养处方专家共识[53]。（1）非药物干预具体措施和目标，见表3。（2）预防性用药一般采用有循证医学证据的，性价比高，具有良好的可接受性和可耐受性药物，如长期规律服用小剂量阿司匹林、叶酸及他汀类药物等。中华健康管理学杂志2015年12月第9卷第6期ChinJHealthManage，December2015,Vol.9,No.6·405·（四）健康指导与健康干预总体目标通过实施心血管病危险因素筛查和有效干预，不断提高我国体检人群理想心血管健康水平，全面降低和有效控制心血管病主要风险因素。以我国当前体检人群水平为基线，参照AHA心血管疾病和健康促进的2020年远景战略目标[54]，初步拟定我国10年后体检人群心血管病风险筛查与管理目标，见表4。共识要点四：强调健康指导意见的权威性和知识的科学性；健康干预包括危险因素预防和危险因素干预，要重点突出零级预防观念和生活方式干预为主的综合健康管理措施的实施。健康干预以不断提高体检人群理想心血管健康状态为目的，拟定10年后我国体检人群理想心血管健康水平者达20%。五、心血管病危险因素的检后监测与效果评价检后监测是在风险评估的基础上，对干预的心血管病危险因素指标进行连续追踪的过程。检后效果评价是针对检后干预的作用和效果进行评估的过程。（一）检后监测的目的是通过检后跟踪监测，及时动态了解个体心血表3心血管病危险因素非药物干预实施方案内容平衡膳食戒烟规律运动控制体重适量饮酒心理平衡理想状态1.食物多样化，粗细搭配，平衡膳食，推荐DASH（dietaryapproachestostophypertension）膳食模式2.低盐：每人每日食盐量逐渐降至<6g3.低脂：膳食中脂肪提供的能量不超过总能量的30％，其中饱和脂肪酸不超过总能量的10％，反式脂肪酸的摄入量不超过总能量的1％，单不饱和脂肪酸占总能量的10％左右，胆固醇摄入<300mg/d4.注重亚油酸、鱼油摄入：摄入充足的多不饱和脂肪酸（总能量的6％～10％），每日烹调油用量控制在20~30g；每周食用鱼类≥2次，每次150~200g，相当于200~500mg高度不饱和脂肪酸5.摄入足量新鲜蔬菜、水果：新鲜蔬菜400~500g/d，水果200~400g/d6.摄入足量膳食纤维：每天摄入25～30g，从蔬菜水果和全谷类食物中获取彻底戒烟，避免被动吸烟每周至少5d、每天进行30min以上中等强度的有氧运动，包括快步走、慢跑、游泳、爬山、各种球类运动等保持理想体重，体质指数在18.5～<24.0kg/m2；腰围男性<90cm，女性<85cm1.不饮酒者，不建议适量饮酒2.有饮酒习惯，建议男性每天的饮酒量（酒精）不超过25g，相当于50度白酒50ml，或38度白酒75ml，或葡萄酒250ml，或啤酒750ml；女性减半重视对心理障碍的筛查、调理和干预当前基线水平1.人均每日食盐摄入量10.6g2.每日烹调用油摄入量49.1g3.52.8%的人每日蔬菜水果摄入量不足15岁及以上吸烟率52.9%18岁及以上居民经常锻炼比例11.9%18岁及以上居民超重率30.6%，肥胖率12.0%18岁以上饮酒率为36.4%—可测量目标1.营养均衡2.人均每日食盐摄入量下降到9g以下成年人吸烟率降低到25%以下经常参加体育锻炼的比例达到32%以上成人肥胖率控制在12%以内限制饮酒，尽量少喝或不喝心理健康注：2010年全国疾病监测地区慢性病及危险因素监测主要结果、2012—2015年《中国慢性病防治工作规划》、中国心血管病预防工作的指导纲领表4体检人群心血管病风险筛查与管理10年目标（%）吸烟理想一般较差体重理想一般较差运动理想一般较差饮食理想一般较差74.21.724.166.925.27.931.744.523.87.267.426.49051080155503515306010健康状态当前基线水平10年目标值血压理想一般较差总胆固醇理想一般较差空腹血糖理想一般较差44.839.116.163.733.23.155.540.34.26525108514175241健康状态当前基线水平10年目标值注：当前基线水平数据来自我国58家健康体检中心1012418名体检者的评估结果[13]·406·中华健康管理学杂志2015年12月第9卷第6期ChinJHealthManage，December2015,Vol.9,No.6管危险因素及异常指标变化情况，以及通过干预改善的效果，为进一步完善健康指导建议和健康管理处方及方案提供依据。（二）检后监测的原则1.时效性原则：即监测从检后开始，并随时保持与被监测者的联系，对监测指标的变化与异常波动要随时掌握，并采取适当措施。2.连续性原则：是对危险因素采取不间断的跟踪与定期随访，确保被跟踪指标的完整性和延续性。3.便捷性原则：采取的方法和手段要方便、便利，高效。（三）监测方法和适宜技术监测方法分为间断性监测和连续动态监测。间断性监测的适宜技术有传统的便携式电子血压计、体重仪、血糖仪等。连续动态监测的适宜技术主要为移动健康监测，包括手机健康监测APP和可穿戴设备，如智能化手环、手表等连接心电记录仪、电子秤、血压仪、血糖仪等不同监测终端设备，实现实时动态的数据采集和呈现；此外还可采集身体基本的健康数据，如睡眠、饮食和计步等。（四）监测方式和手段监测方式主要包括上门随访监测、互联网或移动互联网监测、云健康平台监测。（五）随访与跟踪检后随访是对心血管危险因素监测指标动态管理的全过程。主要以定期咨询指导为基本手段，对受检查者跟踪随访，包括提醒复查，建议门诊就诊，住院康复治疗等；同时了解非药物和药物干预执行情况和心血管病危险因素的动态变化。（六）效果评价检后干预和随访一定时间后，对比心血管危险因素前后监测指标的变化情况进行近期或中期评价，如心血管病危险因素的知晓率、监测指标值的达标率、不良生活方式（吸烟、酗酒、缺乏体力活动）的改变等。远期评价则指对心血管疾病的发病率、患病率、死亡率进行评估，及延伸至对整体健康状况、生活质量和平均期望寿命等的评价。评价不能单纯依据指标变化简单的下结论，必须排除或控制其他混杂影响因素后，才能予以综合客观的评价结果。检后效果评价的终极目标，是心血管病风险层次逐级降低，最终达到理想心血管健康或低度风险状态。六、特殊人群心血管病危险因素筛查和干预1.老年人：老年人一般定义为60或65周岁以上。由于年龄本身是心管病发病的危险因素之一，因此随着年龄增长，心血管病的整体风险明显增加。此外，老年人多种慢性病或心血管危险因素并存，且病程时间相对较长。因此对于老年人心血管病危险因素的筛查，除了采用传统指标外，建议根据个体情况，增加有关具有循证医学证据支持的亚临床心血管病变的检查方法或专项备选项目，如动态血压监测及血压变异性分析、动态心电检查、心脏和外周血管超声检查以及CAC等。心血管病危险因素干预方面，建议采取非药物和药物相结合的方式，循序渐进；通过综合管理最终达到延缓疾病进程或降低心血管疾病复发的目的[55-56]。同时，应注重心血管病及危险因素的康复管理，预防跌倒和老年人认知功能障碍等风险的发生。2.女性：心血管病是威胁我国女性健康的重要疾病，是导致女性死亡的首位原因[57]。特别是国家全面放开生二胎政策，生殖健康赋予女性肩负的责任更加重大，自身精神压力大、被动吸烟、常暴露于油烟等有害物质，处于疲劳状态，缺乏个人可支配的时间等，导致对自身健康状况不够重视，关注度不足。因此，加强对女性心血管病风险筛查和干预，对促进和改善女性自身健康及维护家庭成员健康都具有重要意义。女性心血管病风险评估和防治流程参照“中国女性心血管疾病预防专家共识”[58]，将危险分层定义为：高危状态、存在危险状态和心血管理想状态。此外，女性生命周期中妊娠期和绝经后是预防心血管病尤其应重点关注的两个特殊时期。（1）妊共识要点五：检后监测是单纯体检向健康管理过渡的标志，是针对伴有心血管病风险的体检人群采取健康管理措施的关键，检后监测要突出时效性、连续性和便捷性原则；充分利用现代信息技术和手段以提高监测的可及性和有效性。共识要点六：检后效果评估是对健康指导和健康干预作用及效果的验证，为进一步调整干预方案提供依据；通过反复周期性健康指导干预、检后监测、效果评价，形成正性循环，使心血管风险逐步降低，最终达到理想心血管健康或低度风险状态。中华健康管理学杂志2015年12月第9卷第6期ChinJHealthManage，December2015,Vol.9,No.6·407·娠期女性：首次妊娠的年龄、肥胖、合并高血压病、糖尿病等均为妊娠期心血管病发生的高危因素。此外，妊娠期间血容量增加，心排量增多，心率增快等血流动力学改变，及高凝状态均成为诱发心血管病的危险因素。因此，应加强孕前咨询和孕期心血管危险因素筛查和管理。建议：①无症状的妊娠妇女在妊娠期间应定期监测血压水平和妊娠24~28周进行葡萄糖负荷试验；②既往诊断高血压病和糖尿病的妊娠妇女，孕前进行风险评估，明确病情程度，决定是否妊娠，同时接受心血管病风险管理方面的健康教育，妊娠期加强随访；③既往确诊或疑似先天性或获得性心血管病的女性，孕前应评估健康史、进行超声心动图和运动试验检查，评估心功能状态和风险后再决定是否可以妊娠；④所有怀孕和准备怀孕的妇女应行下肢静脉血栓高危风险评估，高危孕妇推荐在产前或产后使用加压弹力袜，可疑下肢静脉血栓的孕妇建议监测D-二聚体和加压超声检查。3.绝经后女性：绝经后女性常存在更多的潜在危险因素，如体力活动减少、腹型肥胖、高血压病、代谢综合征、糖尿病、抑郁等。据统计，65岁以后女性心血病危险因素占有比例超越同龄男性，且差距随年龄增加而逐渐扩大[59]。由于心血管病风险容易被低估，因此绝经后女性的风险筛查和管理更为重要。建议绝经后女性每年进行心血管病风险评估，根据评估的风险分层和危险因素异常累积情况，决定非药物干预和预防用药的强度和治疗目标值[60]。共识要点七：年龄与老化是心血管病的独立危险因素。鉴于老年人常伴发多种慢性病和心血管危险因素累积发生和相互影响的特点，强调对老年人亚临床心血管风险的筛查和跟踪管理，重点防止老年心血管病事件和跌倒及认知功能障碍发生。共识要点八：女性心血管健康与心血管危险因素的预防越来越受到重视，要针对女性特有生理功能变化带来的心血管问题，重点关注妊娠期和绝经后女性相关的心血管病风险，采取科学有效、适宜的方法和手段。七、结语本专家共识针对我国健康体检人群心血管病危险因素流行现状及特点，以筛查健康体检人群中心血管病高危个体为主要目的，通过建立科学规范的筛查适宜技术规范及流程，以提高筛查与危险因素干预管理的科学性及有效性。该共识在充分学习借鉴国内外相关研究成果的基础上，紧密结合我国健康管理（体检）机构的现状与发展需求，吸纳融合相关学科的学术研究成果与经验，形成跨学科跨行业的学术规范与共识，也是采用现代互联网思维开展学术研究及成果产出的一种有益探索。该共识历时1年多时间，经过起草委员会和专家指导委员会的反复研讨与修改，最终形成了这一代表大多数专家意见的学术规范性文件。尽管存在一些缺憾或不足，但我们有充分理由相信，这一凝聚着中华医学会3个专科分会几十名专家辛勤劳动与智慧的学术成果发表后，一定会对我国心血管病预防与健康管理专业技术进步发挥积极的推动作用。《中国健康体检人群心血管病风险因素筛查与管理专家共识》起草委员会主任委员：武留信空军航空医学研究所霍勇北京大学第一医院委员：袁洪中南大学湘雅三医院李敏首都医科大学附属北京友谊医院杨颖北京大学第一医院王薇首都医科大学附属北京安贞医院陈志恒中南大学湘雅三医院田京发解放军总医院第一附属医院郑延松解放军总医院师绿江空军航空医学研究所曹霞中南大学湘雅三医院张青北京协和医院吕珂北京协和医院贾海英解放军第三〇六医院张丹解放军第二〇二医院姜树强空军总医院魏文志北京军区石家庄国际和平医院沈振海江苏省太湖干部疗养院黄守清福建省第二人民医院学术秘书王雅琴杨娉婷强东昌·408·中华健康管理学杂志2015年12月第9卷第6期ChinJHealthManage，December2015,Vol.9,No.6《中国健康体检人群心血管病风险因素筛查与管理专家共识》专家指导委员会武留信空军航空医学研究所霍勇北京大学第一医院曾强解放军总医院姜玉新北京协和医院唐世琪武汉大学人民医院朱玲卫生部北京医院徐勇勇第四军医大学卫生统计教研室赵水平中南大学湘雅二医院赵冬首都医科大学附属北京安贞医院孙宁玲北京大学人民医院王继光上海交通大学附属瑞金医院顾东风中国医学科学院阜外心血管病医院宋治远第三军医大学附属第一医院唐杰解放军总医院李建初北京协和医院参考文献[1]陈伟伟,高润霖,刘力生,等.中国心血管病报告2013概要[J].中国循环杂志,2014,07:487-491.[2]中华医学会健康管理学分会,中华健康管理学杂志编委会.健康体检基本项目专家共识[J].中华健康管理学杂志,2014,8(2):81-90.[3]AndrusB,LacailleD.2013ACC/AHAguidelineontheas⁃sessmentofcardiovascularrisk[J].JAmCollCardiol,2014,63(25PtA):2886.[4]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,中国医师协会循证专业委员会,等.无症状成年人心血管病危险评估中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,41(10):820-825.[5]中国医师协会心血管内科医师分会,《中华内科杂志》编辑委员会.心血管疾病一级预防中国专家共识[J].中华内科杂志,2010,49(2):174-185.[6]吴兆苏.多重心血管病危险综合防治建议[J].中华心血管病杂志,2006(12):1061-1071.[7]ZengQ,HeY,DongS,etal.Optimalcut-offvaluesofBMI,waistcircumferenceandwaist:heightratiofordefiningobesi⁃tyinChineseadults[J].BrJNutr,2014,112(10):1735-1744.[8]DaviglusML,TalaveraGA,Aviles-SantaML,etal.PrevalenceofmajorcardiovascularriskfactorsandcardiovasculardiseasesamongHispanic/LatinoindividualsofdiversebackgroundsintheUnitedStates[J].JAMA,2012,308(17):1775-1784.[9]GuptaR,GupthaS,GuptaVP,etal.Twenty-yeartrendsincardiovascularriskfactorsinIndiaandinfluenceofeduca⁃tionalstatus[J].EurJPrevCardiol,2012,19(6):1258-1271.[10]OguomaVM,NwoseEU,SkinnerTC,etal.Prevalenceofcar⁃diovasculardiseaseriskfactorsamongaNigerianadultpopu⁃lation:relationshipwithincomelevelandaccessibilitytoCVDrisksscreening[J].BMCPublicHealth,2015,15(1):397.[11]KimY,HanBD,HanK,etal.Optimalcutoffsforlowskele⁃talmusclemassrelatedtocardiovascularriskinadults:TheKoreaNationalHealthandNutritionExaminationSurvey2009-2010[J].Endocrine,20