某卫生院医疗质量安全管理与持续改进实施方案

王浩屯镇中心卫生院医疗质量安全管理与持续改进实施方案医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高社区中心规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，根据上级《医疗质量管理办法实施细则》及有关规定的要求，结合中心实际，特制定本方案。一、基本概念（一）医疗质量医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。狭义角度，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量。广义角度，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医疗服务质量。医疗质量所包括的主要内容有：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效；有无因医护技和管理措施不当给病人带来不必要的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及其经济效益；病人生存质量的测量；病人的满意度等多个方面。（二）质量管理1.基础质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。2.环节质量指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门（急诊科/室、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、急会诊）。3.终末质量指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。主要统计指标包括：工作量、转归、病床使用率、周转次数、平均住院日、好转率、感染率、死亡率、医疗事故发生次数等。二、基本原则（一）以患者为中心、质量第一（二）全面质量管理和全程质量控制（三） 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化（以规章制度和医疗常规为依据）（四）数据化三、医疗质量管理控制体系（一）三级质控实行中心—职能部门—科室三级质量管理：第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量中相关要素的自我培训提高、制度落实、物资管理等方面，进行自我监控。第二级：职能部门，主要由医教科、医疗业务与质量管理科、护理部、院感科、药事办、病案室等相关职能部门，对基础质量中相关要素进行全员培训提高，对制度落实、物资管理进行监管，对重点环节进行监督检查。第三级：中心，主要由医院质量与安全管理小组及其下属的相关小组每半年对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控。（二）各级部门职责（要点）1.医疗业务与质量管理质控小组负责制定计划、方案，进行分析、总结。2.相关职能部门负责计划、方案的督促落实、监督管理，以及进行教育培训，重点进行环节质控。3.科室医疗业务与质量管理小组控制小组科室是医疗业务与质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。科室质控小组职责中最主要的有：（1）制定科室业务与质量 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 、 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 并组织实施。（2）对科室科室业务与质量管理进行定期检查，总结分析，提出整改措施并督促落实。（3）运用质量管理方法与工具进行PDCA循环，持续质量改进。具体要求如下：①自查例数：运行病历：本月在院例数的30%；出院：本月出院例数的100%。②检查人员：科主任、质控医师。③检查表：采用医管科下发的新表格，根据检查表对病历打分，检查好的表格由科室按月保存，保存期为两年备查。④自查结果：各科室能自查出的存在问题提出整改措施，并立即实施，并对医管科上月检查提出的整改措施落实情况及成效进行评价。⑤各科室将自查结果填写完整于次月5日前上交医管科。⑥科室病历自查工作的完成情况将纳入科室医疗质量考核的一部分。4.科室质控医师科室质控医师，按照病历完整性、及时性、准确性、科学性、规范性的要求，对本科室病历进行实时、全面的质控，抓好病历质量；在病人出院48小时内再次对病历进行检查，努力提高病案首页质量及归档率。5.医务人员在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，各级各类人员要首先端正态度，坚持“以患者为中心、质量第一”的原则，认真落实以核心制度为主的各项规章制度，为患者提高安全、高效的服务，确保医疗质量与安全控制的正确实施。四、医疗质量与安全管理内容（一）基础质量基础医疗质量管理是指中心人力资源、财务管理、中心的管理制度、中心环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1.制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗指南、技术操作规范；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2.人力资源管理：按照社区卫生服务中心要求，结合我中心实际，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3.服务临床：医教科、医疗业务与质量管理科、护理部、、医技科、药事办、后勤保障科等科室要经常性地深入一线，服务一线。4.改善服务流程，为病人提高安全高效的服务。（二）环节质量1.职工自觉履行好岗位职责。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受监督检查。2.抓好科室医疗业务与质量管理：科室医疗业务与质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室医疗业务与质量管理负责人，要加强对医疗业务与质量关键环节。3.抓好环节中的重点环节和薄弱环节（1）核心制度和核心条款。（2）提高病历质量，及时、规范、准确书写，按时归档，妥善保存。减少归档病历的返修率。（3）做好沟通工作：包括医患沟通工作并做好谈话记录，和科室之间、同事之间的沟通协调。（4）抓好急诊急救工作，对急诊人员应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（5）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。（6）持证上岗，严格执业准入。（7）抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。（三）终末质量1.临床路径与重点疾病管理：2.规范诊疗方案。3.相关职能部门按照要求做好相关指标上报工作。4.分析与评价：相关质控小组定期进行分析、总结。5.质量指标管理:按照上级主管部门和《实施细则》的要求，各部门制定下发相关指标要求，实行月报， 年终总结 项目经理年终总结环境采样年终总结公司设备主管年终总结汽车驾驶员年终总结xx工程部个人年终总结 ，院科分别统计。五、医疗质量控制指标1.主要诊断正确率：100%2.入出院诊断符合率：≥95%3.住院治愈好转率：≥95%4.出院患者平均住院日：≤5天5.床位使用率：≥96%6.病历书写合格率：100%7.甲级病案率：≥90%（无丙级病历）8.出院记录书写规范率：100%9.出院病历2日归档率：≥95%10.出院病历7日归档率：100%六、考核方法和奖惩制度每月由医管科随机抽调有关人员（中心病历管理人员、中心主治医师以上职称专家、病案质控管理人员、各科室病历质控人员（交叉）），组成考核小组实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。分别从“医疗质量控制指标、科室质量考核、病历质量考核”三方面进行。（一）科室质量考核1.医疗质量考核检查每个科室定100分，实行倒扣分制，扣完为止。2.科室质量考核评定分为四个档次，考核分：≥95分为优秀；85～95分为良好；75～85分为一般；75分以下为差。3.连续两个月考核75分以下给予500元扣款。4.考核分数汇总统计，作为评选先进的依据。（二）医疗质量控制指标考核根据医疗质量控制指标，临床科室及相关部门每月按时上报完成情况，由医疗业务与质量管理科统计汇总，按年考核，总指标完成率每下降1%，从科室12月份岗位绩效总数中扣100元。（三）科室工作量、风险程度考核根据工作量、风险程度考核结果，超出基数分，每一分给予补助50元。（四）病历质量考核1.每月检查病历书写质量，各类检查结果均纳入病历质量管理考核，与当月绩效考核挂钩。（1）运行病历书写质量存在问题实行单项扣款，按“住院病历考评标准中的扣分标准执行，每扣1分扣款10元。（2）归档病历严格按照《病历质量考评方法》执行，分为甲、乙、丙三级，甲级：＜90分、≥85分；乙级：＜85，≥75分；丙级：＜75。经病案室对照《病历质量考评标准》严格检查，甲级病历率达到90%，每月奖200元；每份病历质量＜75分，按丙级病历处罚。（3）单项否决评分表上“*”号注明的项目为单项否决项目，可直接评为乙级病历或丙级病历，不再详细评分。（4）丙级病历处罚出现丙级病历，质控医师扣款50元，科主任扣款100元。（5）计算机打印病历书写符合《2010年病历书写基本规范》的要求，认定为错误整篇拷贝的按丙级病历计算及扣款；认定为错误整段拷贝及错误句拷贝的连续出现三次，取消病历书写医师的电脑书写权限，改为手写病历。2.归档病历必须达到的基本条件:所有的医疗文书必须无缺；各级医生护士必须审查并签字；所有检查报告必须无缺；病案首页必须填写完整、准确。特别说明：没达到以上基本条件而送到病案室的病历，查出后视为无效归档，因此延长归档时间者，自行负责，归档超时仍从出院日算起。3.医疗质量专家组检查发现存在同一问题，第一次给予预警谈话，第二次出现扣当月岗位绩效50元，第三次及以上出现扣款数为前一次2倍，无上限。七、其他（一）重大医疗质量与安全问题按医院有关规定提请院党政联席会议讨论决定（二）本办法由医疗业务与质量管理质控小组负责解释（三）本办法自2017年3月1日起执行。附件1：王浩屯镇中心卫生院医疗质量管理工作流程附件2：王浩屯镇中心卫生院科室质量考核标准附件3：王浩屯镇中心卫生院病历质量考评标准附件4：王浩屯镇中心卫生院丙级病案标准王浩屯镇中心卫生院2017年1月21日附件1：王浩屯镇中心卫生院医疗质量管理工作流程附件2：王浩屯镇中心卫生院科室质量考核标准（一）住院部临床科室质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 (一)质量管理12分 3 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理工作计划并落实，体现全面质量管理与持续改进 ①科主任不了解“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，缺科室质量管理全年工作计划（应细化到每月）②科室质量管理小组未按PDCA循环开展质量管理活动③科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 111 3 2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 ①未按规定召开科室质量与安全工作会议 1 ②缺改进工作措施及改进记录 1 ③未体现全面、全过程质量管理 1 2 3.科室根据医院组织的培训，进一步落实“科级细化培训”，有记录。根据医院培训情况抽查考核次 ①缺培训记录 1 ②通过提问方式，抽查考核不合格，每人次扣1分 1 4 4.制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程 ①缺全员培训计划 2 ②科室人员对质量管理要求不熟悉 2 （二）医疗规范8分 5 1.有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或规范 ①未落实“临床诊疗指南” 1 ②未落实“医疗操作常规” 1 ③缺少“临床诊疗指南”和“医疗操作常规”内容培训记录 3 2 2.有合理使用抗菌药物的规范，有合理使用抗菌药物的督查记录及处理措施 ①缺合理使用抗菌药物的规范或医师对规范内容不了解，缺抗菌药物管理小组活动记录 1 ②无合理使用抗菌药物的督查记录及处理措施 1 1 3.有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 ①医师对合理使用血液与血液制品规范不了解 0.5 ②使用血液与血液制品未按相关规定严格执行 0.5 （三）医疗安全20分 8 1.医护人员熟悉《医疗安全不良事件》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及不良事件立即报告医教科，并登记、讨论 ①缺科室组织学习《医疗安全不良事件》记录，抽查科室人员对相关内容不了解②医疗差错或事故未及时报告医教科，每漏报一次扣4分③未登记、讨论发生的不良事件 242 4 2.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，诊疗方案由高级职称精神科医师在72小时内负责评价与核准签字；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。诊疗方案的更改应及时与患者及监护人沟通，并做好记录（有躯体疾病的要制定躯体疾病的诊疗方案，并沟通）要有出院前医患沟通记录 ①诊疗方案的确定应由高级职称精神科医师在72小时内负责评价与核准签字②病程记录中缺诊疗方案及实施的内容③对诊疗计划变更或调整主要药物的理由未进行沟通及记录④根据患者的疾病特点制定相应诊疗方案⑤有躯体疾病的未制定躯体疾病的诊疗方案⑥入院时只对精神疾病进行沟通，躯体疾病的诊疗方案未进行沟通⑦缺出院前医患沟通记录 10.50.50.50.50.50.5 4 3.按照“急危重患者管理报告制度”，加强对急危重患者的管理及观察，进行全科讨论，进行抢救的抢救后6小时内书写记录，危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医教科 ①缺危重患者抢救（抢救后6小时内）记录，未记录扣1分，抢救记录有缺陷，每处扣0.5分②危重患者抢救未进行全科讨论③危重患者未及时上报医教科，每漏报一次扣0.5分 111 2 4.落实“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度” ④科室人员对制度内容不了解或未执行 1 2 5.履行知情同意制度及各项告知内容，对诊断、治疗及治疗中的不良后果风险、需进行的辅助检查、特殊治疗、特殊检查、贵重药品使用、实施保护性约束等进行告知，充分尊重患者权益，体现患者的知情权、选择权 ①对告知内容不了解，每人次扣0.5分②未落实知情同意制度，每例次扣③未维护和尊重患者的权益 0.510.5 （四）病种质量控制30分 3 1.考核临床路径病例和临床专科前10位住院重点病种，重点考核：诊断与鉴别诊断。入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为执业医师人员 ①入院诊断与出院诊断不符，每例次扣0.5分②缺鉴别诊断内容，每例次扣0.5分③确定诊断者为非执业医师人员，每例次扣0.5分 111 5 2.病历中：入院诊断与出院诊断相符合（病程记录中诊断、出院记录诊断、首页中出院诊断相符合）鉴别诊断：要求根据诊疗指南中规范执行病程记录不允许出现相同记录拷贝使用药物在病程记录中要写明药物名称、药物剂量、用法，需要注意的也应在病程中记录 ①入院时存在的其他诊断未记录或无处理意见及措施②病程记录中诊断、出院记录诊断、首页中出院诊断不相符合③鉴别诊断：未根据诊疗指南中规范执行（只对精神疾病中的“急性应激障碍与脑器质性疾病相鉴别）④使用主要药物在病程记录中未写明药物名称、药物剂量、用法等 1121 4 3.检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）医技科室检查项目（彩超、放射等）与诊治工作要相关。高风险操作与疾病诊治要适宜 ①医技科室检查项目（X线，彩超等）与诊治工作不相关②高风险操作与疾病诊治缺乏适宜性③对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整 112 6 4.用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗菌药物使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗菌药物选用级别、联合应用的适应证等），抗菌药物应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报 ①抗菌药物应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培养与药敏检查结果的支持②药物过敏无记载③对药物不良反应和安全评估无处置意见④发生药物不良反应未按“药物不良反应监测报告制度”填表上报或病历中无记录⑤同类药物重复应用⑥应用与本病诊治无关的药物⑦对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待⑧未按医师级别使用权限开具抗菌药物 110.50.50.50.511 8 5.处理急危重症患者的应急反应能力。严格掌握“危急重症患者处置预案及处理流程”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位 ①科室中对处理急危重症患者应急预案不熟悉②未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章③缺抢救设备操作规程④科室人员不能熟练操作相关抢救设备⑤对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理⑥缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通 211211 4 6.严格执行“危急值报告制度及流程”，每例“危急值”病历均要做到“临床科室和检验科室相吻合、有处置医嘱、危急值处置病程记录、跟踪及复查等 ①每缺一项②书写不完善 22 （五）医疗核心制度30分 8 1.三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密 ①查房次数不足②查房准备工作不充分③查房形式不规范④病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范⑤查房内容未能结合本学科当前进展⑥查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用⑦查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力 1.5111.5111 7 2.首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”，首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者，首诊医师要对患者全面负责 ①未执行“首诊医师负责制”②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象③对疑难病例，首诊医师未请示上级医师 232 3 3.死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中 ①死亡病例未讨论②讨论时间超过规定期限③病历中缺讨论记录 111 6 4.疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员 ①未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊②会诊、讨论不及时③病历中缺会诊记录及讨论记录 222 6 5.值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班 ①危重患者未进行书面及床头双交接班②未坚守工作岗位，出现脱岗③有事外出未告知值班人员去向④交接班本存在漏交或漏接情况 21111 （二）门、急诊科室质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 （一）质量管理26分 5 1.严格执行门诊相关制度及流程，做好检诊分诊制度，并做好门诊登记工作；严格执行中心诊疗制度和工作规范相关要求，记录在门诊病历中；并填写“住院通知书和申请书”办理相关入院手续 ①未执行制度及相关流程一次②漏登、误登每人每次③未按要求执行，每缺一项 221 5 2.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度、工作计划并落实，体现全面质量管理与持续改进 ①科主任不了解“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，缺科室质量管理小组、制度、工作计划（应细化到每月）并落实②科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动③科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 221 5 3.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全员、全过程质量管理，有记录。2.每半年征求1次临床、医技科室对急诊工作的意见 ①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理④未按规定征求临床、医技科室的意见 1211 5 4．对员工进行心肺复苏等急救知识及操作培训，科室根据中心组织的培训，进一步落实“科级细化培训”，有记录。根据中心院培训情况抽查考核次 ①缺人员培训计划②缺培训记录③抽查考核不合格，每人次扣 221 6 5．制定全员质量培训计划和业务培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有临床工作统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程。急诊科医师应是急诊专科培训合格、急诊医师应当具有3年以上临床工作经验。护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达到高级水平 ①缺全员质量培训计划和员工业务培训规划或无知识更新内容②员工对质量要求不熟悉③值班医师不具备值班资格或对急诊危重患者救治流程不熟悉④缺临床工作统计数据资料 1221 （二）医疗规范24分 3 1.临床专业人员配置符合《医疗机构临床门诊基本标准（试行）》的要求。加强全科、中医诊疗、中医治疗，规范做好系统、设施、设备的日常保养、维护。 ①全科门诊至少有1名执业医师，未达到要求扣分②中医门诊至少有1名中医专业技术职务任职。未达到要求扣③至少1名具备康复相关知识，熟练掌握相关的各种康复使用工具和日常储存和维护工作。缺一项扣 111 1 2.对医师、心理治疗师、护理人员和中医康复人员实行资格、技术能力准入管理。 ①有临床医师、中医师、心理咨询师、护理人员和康复人员实行资格和技术授权管理的制度及记录，缺一项扣1分。 124 6 3.完善相关制度、流程并按要求执行，严格审核制度。 ①各科室完善管理制度和流程，并落实②系统定人定岗，严格执行操作规范。未按规范操作一次2分；因人为因素造成损坏提请医院决定处罚。 6 4.按质按量完成岗位工作：每月组织一次小组活动。积极指导病房开展的各种康复治疗。及时完成住院病人的心理指导与康复教育。认真完成心理咨询、治疗工作，并严格遵守行业规范；加强医务人员相关知识培训，努力提高业务水平。 ①每月有小组活动，有考勤登记表本及活动总结，每缺一项扣②安排专人指导开展的心理治疗及心理康复，至少每月一次，并要求有书面计划及活动总结。每缺一项扣③根据申请单，认真完成住院病人的检查，抽查病历，少报告单扣1分；报告单内容不规范1份扣0.5分。④按时间完成心理咨询与健康教育工作，并认真完成记录，妥善保管相关记录资料。未及时进行工作记录，1人次扣0.5分；记录资料遗失一份扣1分 1122 8 5．有主要抢救设备与设施目录，保持抢救设备完好齐备，有专人管理设备，每日交接班。有抢救设备操作规程及保养记录，并且员工能够熟练操作设备。有设备不足时的应急调用方案。 ①缺抢救设备与设施配置目录②无专人管理抢救设施与设备③缺交接班记录及保养记录④抢救设备不齐全或存在故障⑤缺抢救设备操作规程⑥员工不能熟练操作设备⑦缺设备不足时的应急方案⑧应急方案落实不到位 11111111 （三）医疗安全30分 9 1.医护人员熟悉《医疗安全不良事件》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及不良事件立即报告医教科，并登记、讨论 ①缺科室组织学习《医疗安全不良事件》记录，抽查科室人员对相关内容不了解②医疗差错或事故未及时报告医教科，每漏报一次扣4分③未登记、讨论发生的不良事件 333 11 2.有急诊工作流程，保持“绿色通道”畅通。及时完成危重病人的诊疗处置对急、危、重症患者提供优先诊疗检查等服务。急会诊要求10分钟内到达。急诊抢救记录与留观病历书写规范，24h内应有上级医师查房意见落实“危重患者管理制度”，科室要加强对危重患者的抢救及观察，对“三无”或危重患者情况复杂而难以处置时，应按规定采取相应措施并及时报告医教科或总值班 ①急会诊未按规定时限到达②书写不规范③急诊留观超过72小时④病历书写与抢救记录，不符合规范要求⑤无24h上级医师查房记录⑥抽查人员联熟悉急诊工作流程，每人次扣⑦未落实急诊工作流程⑧绿色通道不畅通，抢救延时⑨未落实“危重患者管理制度”内容要求⑩值班人员对“三无”或危重患者处理程序不了解，存在处置过失， 1211111111 3 2.履行知情同意制度及各项告知内容，对诊断、治疗及治疗中的不良后果风险、需进行的辅助检查、特殊治疗、特殊检查、贵重药品使用、实施保护性约束等进行告知，充分尊重患者权益，体现患者的知情权、选择权 ①对告知内容不了解，每人次扣②未落实知情同意制度，每例次扣③未维护和尊重患者的权益 111 3 3.处理急危重症患者的应急反应能力。严格掌握“危急重症患者处置预案及处理流程”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位 ①对处理急危重症患者应急预案不熟悉②未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章③缺抢救设备操作规程④科室人员不能熟练操作相关抢救设备⑤对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理⑥缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通 2112221 4 4.严格执行“危急值报告制度及流程”，每例“危急值”病历均要做到“临床科室和检验科室相吻合、有处置医嘱、危急值处置病程记录、跟踪及复查等 ①每缺一项②书写不完善 22 （四）核心医疗制度20分 6 1．急诊首诊负责制度：落实“急诊首诊负责制”，按“科室流程规范”的要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者。如患者病情属他科疾患，应予收住相应病区。对危重患者应就地组织抢救，待病情稳定后再转入病区。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责 ①未执行“首诊医师负责制”②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象③对疑难、危重病例，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊④对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室 2211 4 2.值班交接班制度：医师要严守工作岗位，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班 ①危重患者未进行书面及床头双交接班②未坚守工作岗位，出现脱岗③交接班本存在漏交或漏接情况 211 5 3.抢救工作制度：科室有抢救工作制度，并严格落实，保证接诊工作的及时、迅速 ①未落实抢救工作制度及相关规定②因抢救不及时，导致不良后果的参照《曲靖市第三人民医院医疗纠纷处理规定》执行 5 5 4.优先诊疗程序：科室有“根据病情优先获得诊疗的程序”，值班医师对急危重症患者或有纠纷征兆的患者等应采取优先诊疗程序，进行优先诊治。重点观察精神科药物中毒、严重暴力攻击、自杀自伤等重点疾病的及时处置，并做好相关记录 ①医师未对急危重症患者进行优先诊治②未对精神科药物中毒、严重暴力攻击、自杀自伤等重点疾病的及时处置，记录不完善每项扣1分 14 （三）检验科质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 （一）质量管理20分 3 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度、工作计划并落实，体现全面质量管理与持续改进 ①科主任不了解“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，缺科室质量管理小组、制度、工作计划（应细化到每月）并落实②科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动③科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 111 3 2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录 ①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理 111 4 3.制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。员工知晓质控要求、质控程序及方法 ①缺全员培训计划②员工对质量管理要求不熟悉 22 10 4.制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新。新技术新业务实施准入管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有本科工作统计数据资料。 ①无专业人员的知识更新继续教育培训内容②无开展新技术新业务准入管理制度③无开展新技术新业务的工作培训、讨论记录和操作规程④缺本科工作统计数据资料 3133 （二）工作规范40分 10 1.开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序。工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 或协议及委托合同或协议。有检查服务项目清单，能够提供7×24h急诊服务，能够满足临床工作需要2.有明确的标本接收、拒收标准与流程及相关登记记录，标本采集、运送规范，标本合格率≥95% ①缺检查服务项目清单②不能提供7×24h急诊服务③不能满足临床工作需要④开展的检验项未经批准、准入程序⑤开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序⑥缺未开展检验项目的完善的外送运行机制⑦工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣1分⑧缺相应的标准、流程及登记⑨标本合格率每降低1% 111111112 8 3.科室布局与流程合理、符后医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位。做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确 ①科室布局与流程不符合医院感染控制要求②缺医院感染控制制度③缺废弃物处理程序④未落实医院感染控制制度⑤未落实废弃物处理程序 21122 10 4.有室内质控制度及室内质控失控处理程序，有工作记录。检测方法、仪器操作须有SOP（标准作业程序）文件，本专业组人员均知晓并执行，POCT项目比对≥100% ①缺室内质评记录②缺实施室内质控记录③缺实施室间质评记录④缺实施室内质控失控处理记录⑤缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录⑥检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定⑦POCT项目比对每下降1% 1112212 6 5.有设备与试剂的国家许可证明文件资料。有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料。及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料。应有二级以上生物安全柜配置，和人个人防护用具（护目镜、洗眼装置等），仪器设备规范操作合格率100%，设备运行完好率≥95% ①缺设备与试剂的国家许可证明文件资料②缺设备操作规程③缺设备定期校准和保养记录④缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料⑤缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料⑥仪器设备规范操作合格率和运行每下降1% 111111 6 6.对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度。有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件。科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。平诊检验结果日报时间：临检常规项目≤30分钟；生化、免疫常规项目≤1个工作日，微生物常规项目≤4个工作日；时限符合率≥90%。 ①未对检查结果报告实行归口管理②缺报告管理与签发制度和复核规定③缺为临床工作提供咨询服务的制度④缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料⑤缺结果回报规定时间及相关登记⑥时限符合率每下降1% 111111 （三）医疗安全30分 12 1.有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，并对抢救过程有记录及讨论，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道。对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度。2.医护人员熟悉《医疗安全不良事件》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及不良事件立即报告医教科，并登记、讨论。3.新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件 ①缺科室组织学习《医疗安全不良事件》记录，抽查科室人员对相关内容不了解②医疗差错或事故未及时报告医教科，每漏报一次扣4分③未登记、讨论发生的不良事件④缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度⑤腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力 34212 4 2.应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，有“危急值”报告制度、范围及流程，科室相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别机确认“危急值”做好危急值报告登记工作，各检查室各类登记本登记规范 ①员工对“危急值”报告制度、范围及流程，不了解②员工“危急值”项目及内容不掌握，不能及时识别③对“危急值”登记不规范，不能及时提供检查结果④各类检查本登记不规范 1111 4 3.履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容 ①对告知内容不了解，每人次扣0.5分②未落实告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知项目目录④未维护尊重患者的权益 1111 6 4.建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检项目≤30分钟，生化、免疫项目≤2小时 ①缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要②急诊报告时间延时③缺急诊实验室工作制度④急诊检验人员未经过资格认证 2211 4 5.科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位 ①缺人员紧急替代制度②替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通③工作人员出现脱岗 121 （四）服务质量调查10分 10 1、1.门诊患者满意度2、2.门诊患者等候时间3、3.急诊患者对服务及时性的满意度4、4.患者对报告时限的评价5、5.患者对告知进行放射线检查有害身体健康的知晓程度6、6.患者获得放射防护的程度7、7.患者对咨询服务的满意度 随机调查5位患者，检查服务质量，不满意一例 2 （四）医学影像质量安全管理与持续改进评价标准（放射科、功能科） 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 （一）质量管理20分 8 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度、工作计划并落实，体现全面质量管理与持续改进 ①科主任不了解“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，缺科室质量管理小组、制度、工作计划（应细化到每月）并落实②科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动③科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 233 3 2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，每半年召开1次临床科室联席会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 ①未按规定召开科室质量与安全工作会议或临床科室联席会②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理 111 4 3.制定全员培训计划，有业务学习年度计划，有记录，突出“以患者为中心”的服务理念，全员参与质量管理与持续改进的全过程 ①缺全员培训计划②缺业务学习年度计划③员工对总体质量监控指标与持续改进的措施④缺培训记录 1111 5 4.制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。诊断医师具备相应资质，开展新技术新业务要落实“新技术、新项目准入管理制度”，建立完整的管理档案，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统一数据资料。 ①无人员知识更新继续教育内容②缺乏代表科室特色及水平的技术项目③缺本科工作统计数据资料④未落实“新技术、新项目准入管理制度”⑤诊断医师资质不符合要求 11111 （二）工作规范50分 5 1.有常规、急诊的医学影像专业检查服务项目清单，能够提供7×24h听班制，专业设置及设备能够满足临床工作需要 ①缺科室检查服务项目清单②缺急诊服务项目清单③不能提供7×24h听班制④不能满足临床工作需要 1112 6 2.有报告签发制度、流程，有复核制度，能够按规定时间、中文形式出具正确报告。急诊报告时限≤30分钟报告，签发人资质经过程序认定 ①缺报告签发制度、流程②未落实报告签发制度或出现错误报告③出具报告时间超过规定时限④未以中文形式出具报告⑤报告、签发人不符合资质规定 12111 8 3.诊断报告的内容和书写符合基本规范，有影像诊断与临床病例讨论会的规定与记录。为患者提供咨询服务。 ①诊断报告的内容和书写不符合基本规范②缺影像诊断与临床病例讨论会的规定或记录④未向患者提供咨询服务 242 14 4.建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准，员工知晓科室总体和专业质量监控指标。影像资料的质量指标符合要求，对质量缺陷有整改记录。对错误报告有上级医师更正重新报告制度，特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告制度，有保存图像作依据。有专人负责临床阳性率的统计、分析，有规范的图像资料的保存、使用流程及制度，保管条件适宜。大型X线设备检查阳性率≥50%，，B超检查阳性率≥60% ①未建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准②未落实影像投照质量、操作规程和质量控制标准③员工不熟悉相关质量监控指标④缺质量缺陷整改记录⑤未保存特殊的阳性发现与阴性结果的图像⑥临床阳性率的管理不到位⑦图像资料保存、使用存在缺陷⑧阳性率等指标每项下降1% 22222112 5 5.有临床随访、下临床科室征求意见的制度，有为临床提供咨询服务制度。有临床对医学影像服务项目质量的评价记录。科主任与各专业负责人、临床医师密切联系，定期召开影像诊断与临床病例讨论会，有记录。 ①缺临床随访、下临床科室征求意见的制度并落实②缺临床随访、下临床科室征求意见的记录或缺陷改进工作记录③缺为临床提供咨询服务制度④缺为临床提供咨询服务记录⑤未定期召开影像诊断与临床病例讨论会或缺有关记录 11111 12 6.认真执行国家现行的法律、法规，科室环境与防护符合国家有关标准，安全防护措施符合规范并落实到位，有技术监督局及其他执法部门的环境与设备监测报告，有人员体验合格上岗证，有设备保养、维护、检修制度和记录，操作人员对仪器设备维修情况进行评价。有大型医学影像设备使用与维修记录。有设备不足或出现故障时的应急保障制度。有放射安全方案并得到落实，定期进行剂量、基准监测校正，有记录.设备运行完好率≥95% ①科室环境与防护不符合国家有关标准或缺安全防护措施或安全防护措施落实不到位②缺执法部门的环境与设备监测报告③缺设备保养、维护、检测制度④缺设备保养，检修记录⑤缺操作人员对仪器设备维修情况进行评价的记录⑥缺大型医学影像设备的相关资料与维修记录⑦缺设备应急保障制度⑧缺放射安全方案或未落实放射安全方案⑨缺定期进行剂量、基准监测校正的记录⑩人员存在无资格上岗情况，设备运行完好率每下降1% 2111211111 （三）医疗安全20分 10 1.有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，科室设有必备的急救药品的设备，并对抢救过程有记录及讨论。2.4.医护人员熟悉《医疗安全不良事件》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及不良事件立即报告医教科，并登记、讨论。3.有保护患者隐私的制度并落实到位。有员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序并落实到位 ①缺科室组织学习《医疗安全不良事件》记录，抽查科室人员对相关内容不了解②医疗差错或事故未及时报告医教科，每漏报一次扣4分③未登记、讨论发生的不良事件⑨缺保护患者隐私的制度或落实不到位④缺员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序或落实不到位 2422 4 3.应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，有“危急值”报告制度、范围及流程，科室相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别机确认“危急值”做好危急值报告登记工作各检查室各类登记本登记规范 ①员工对“危急值”报告制度、范围及流程，不了解②员工“危急值”项目及内容不掌握，不能及时识别③对“危急值”登记不规范，不能及时提供检查结果④各类检查本登记不规范 1111 4 4.履行各项告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容。有保障患者隐私的制度并落实到位 ①对告知内容不了解，每人次扣②未落实告知程序，每例次扣③科室未列出告知项目目录④未维护和尊重患者的权益 1111 2 5.科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位 ①未坚守工作岗位，出现脱岗②缺人员紧急替代制度③替代人员不明确或联系通讯工具不畅通 10.50.5 （四）服务质量调查10分 10 1.门诊患者满意度2.门诊患者等候时间3.急诊患者对服务及时性的满意度4.患者对报告时限的评价5.患者对告知进行放射线检查有害身体健康的知晓程度6..患者获得放射防护的程度7.患者对咨询服务的满意度 随机调查5位患者，检查服务质量，不满意一例 2 附件3：王浩屯镇中心卫生院病历质量考评标准（一）门（急）诊病历质量考评标准 病历书写项目 标准分值 基本要求 缺欠内容 扣分标准 一般项目 5 病历首页必须有病人姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史。每次就诊要求有就诊日期、科别，急诊病人就诊时间要求具体到分钟。 缺就诊日期或科别 1 缺病人姓名 1 缺药物过敏史 2 缺性别、年龄或住址 1 主诉 5 病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要，能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。同专业且诊断已明确、此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。 缺主诉 5 主诉描述欠准确 2 不能导出第一诊断 2 用诊断代替主诉 2 现病史 20 必须要与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有必需的鉴别诊断资料。 缺现病史 4 现病史描述与主诉不相关 4 主要症状描述不清、不能反映主要疾病发展变化过程 4 用语欠妥或病史记录不全 4 缺重要的鉴别诊断资料 4 既往史或其他病史 5 记录重要的或本病诊断相关的既往史，还要记录与诊治有关的药物过敏史、个人史、婚育史、家族史 缺既往史 1 既往史或其他病史记录有重要欠缺 4 查体 20 先写一般状况，如：神志、精神状态，是否合作、有无特殊体位。与主诉有关的常规检查不能漏项，要有胸部（肺、心）、腹部（肝、脾）的检查记录。不得遗漏主要部位的阳性体征和重要的阴性体征，所发现的阳性体征要求按入院记录查体进行描述。 缺查体记录 5 查体记录不准确或有遗漏 5 阳性体征未按要求进行描述 5 缺检查记录 5 处理 20 1.记录所开各种化验及影像学检查项目；2.记录所采取的各种治疗措施；如石膏外固定、激光治疗或门诊手术；3.处方应有药物名称、总剂量及用法；4.建议休息时间和复诊时间；5.诊断证明、病假证明均应记录在病历上；6.记录向病人交代的重要注意事项 缺处理记录 3 采取的治疗措施无相应记录 4 治疗措施记录有重要缺欠 4 所开辅助检查缺适应指征 3 处方与病历记录中的医嘱不一致 3 用药不合理 3 诊断 10 1.明确诊断的要写出诊断全称，已明确的临床病理分型要写出；2.不能明确诊断的应在写出待查时，在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断；3.临床诊断的书写要符合规范，写全名称。 缺初步诊断 5 初步诊断书写名称不全 5 医师签名 10 要求医师签出能辨认的全名，且医师必须具有执业资格。 缺医师签名 4 有医师命名，但无法辨认或未签全名 6 病历书写 5 用蓝黑墨水或碳素墨水的钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。 有重要字、段的涂改 3 字迹潦草无法辨认 2（二）留观病历质量考评标准（100分） 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 一、病案首页 5 1、基本项目填写完整准确。2、所有的诊断、操作名称需写全称，诊断主次排列有序。3、要体现三级医师负责制，应有上级医师亲自签名。 ﹡首页空白 乙级 填写不全或漏填 1/分 诊断填写错误或有遗漏 2/分 无上级医师签名 2 二、主诉 5 重点突出，简明扼要。 缺主诉 3 主诉描述欠准确、书写不全 2 三、现病史 18 1、要求必须与主诉相关、相符。2、能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，重点突出。3、有必须的鉴别诊断资料。4、有诊治经过及一般情况的叙述。 缺现病史 18 描述与主诉不相关或主要症状描述不清 4 无与本次留观有关的重要阴性症状及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 4 无诊治经过或一般情况 3 重点不突出，描述不规范，术语不准确 1 四、既往史和其他病史 5 重要的或与本病诊断相关的既往史及过敏史、手术史、外伤史及诊治经过。记录有无预防接种史、输血史。 缺既往史 5 既往病史及其他病史记录有重要缺陷 2 五、体格检查 18 要求全面、系统地进行记录，特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。有专科或重点检查。 无体格检查 18 无专科或重点必要的检查 5 查体记录不准确或表格填写有遗漏或错误 2 阳性体征未按要求进行描述 2 六、辅助检查 5 将重要的与诊断和鉴别诊断相关的各种化验及影像学检查结果抄写在记录中。 对与诊断和鉴别诊断有关的检查结果未抄写 5 对与诊断和鉴别诊断有关的检查结果抄写不准确或有遗漏 2 七、诊断 10 1、规范地书写诊断全名称，未明确诊断的应写待诊，并在待诊下面写出临床上首先应考虑的可能诊断。2、一旦诊断明确或有其它疾病发现，应及时修正或补充诊断。 缺诊断 10 诊断书写不全或诊断名称书写不规范 3 修正或补充诊断不及时 3 八、诊疗计划 10 1、根据诊断订出进一步检查计划和治疗方案。2、治疗方案包括治疗原则、主要的治疗措施、主要药物等。 无诊疗计划 10 诊疗计划不全面、不具体 4 九、病程记录 18 1、留观后及时与患者（或家属）进行医患沟通并记录。之后根据病情若有必要则再向患者及家属交代相关事项并记录他们的意愿。2、病人留观后2小时内至少应有一次以上经治疗后观察到的病情变化情况记录，继后每日必有一次病程记录，危重、疑难病人随时记录。3、疑难危重病例应有上级医师查房记录。4、所有病人于留观次日均应有上级医师或科主任查房记录。5、会诊病人应有邀请会诊记录，会诊记录按规定书写。6、检查结果、治疗方法的疗效、反应、重要医嘱修改要进行分析、有诊治意见，并说明理由。7、特殊检查或治疗应由患者或家属签同意书。8、各种诊疗操作经过（胸穿、腹穿、清创缝合、床旁静脉切开等）和重要操作后病人情况（胃镜、肠镜等）均应有记录。9、抢救病人应有抢救记录。10、患者结束留观时必须记录当时症状、体征等。11、要有注意事项交代及写出医嘱 无医患沟通记录 2 未做到 2 未做到 2 未做到 1.5 无会诊记录 1 会诊记录书写不规范 0.5 未做到 2 特殊检查或治疗无患者或家属同意书 1 无记录 1.5 记录不规范、不准确、不全面 0.5 无抢救记录 2 未记录症状、体征 1 未做到 1 十、医嘱及书写 6 1、所有记录语言通顺，运用术语正确。2、各种签名清楚能辨认。3、临时医嘱书写规范、无漏项或涂改。4、病历续页完整。5、用钢笔书写，无涂改。6、护理记录规范、完整。 在病历中摹仿或代替他人签名 1 书写不规范、有漏项或涂改 1 病历续页无姓名、住院号、页码号 1 未做到 1 未做到 1（三）住院病历质量考评标准科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生： 项目 缺陷内容 扣分标准 扣分 扣分理由 基本规则 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；代替或模仿他人签名 重度缺陷 （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 重度缺陷 （3）病历内容（含眉栏）记录有缺项，填写不完整；描述不规范、不正确 1/项 （4）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 重度缺陷 （5）各项记录未按规定时限完成 2/项 （6）缺检验、检查报告单 2/项 （7）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单 10/项 （8）上级医师审签病历不及时或漏签名 2/次 病案首页 （9）首页填写缺项、填写不规范或填写错误 1/项 （10）手术操作名称不规范 5 （11）出院主要诊断选择错误 5 （12）药物过敏栏空白或填写错误 2 住院病历 病史 （13）主诉不简明扼要、不完整、不能导致第一诊断 5 （14）主诉与现病史不相关、不相符 5 （15）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清 2/项 （16）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2 （17）既往史遗漏与现病史有关的重要脏器疾病史、缺传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等 1/项 体格检查 （18）个人史、婚育史、月经史、家族史缺项；或遗漏与诊治“四史”相关的内容，记录不规范 1/项 （19）遗漏主要阳性体征 5 （20）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征 3 （21）缺专科情况、专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历） 2 诊断 （22）诊断不确切，依据不充分 重度缺陷 （23）主次排列颠倒、缺初步诊断或修正诊断 2/项 （24）其它主要疾病误诊、漏诊 5 （25）缺入院记录，或非执业医师书写入院记录 重度缺陷 病程记录与护理记录 （26）首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，无病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等 10 （27）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成。无对新入、重危、诊断未明、疗效不好病人进行重点检查、分析讨论及审签 重度缺陷 （28）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签 重度缺陷 （29）医学院校附属医院无教学查房记录（可另页） 2 （30）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录 2/次 （31）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录 5 （32）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录 2 （33）缺会诊记录单或会诊单记录不规范 2 （34）缺反映会诊意见执行情况的记录 2 （35）缺更改重要医嘱理由的记录 3 （36）缺重要治疗措施的记录 3 （37）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外） 5 （38）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等；或相关记录不完整 3/项 （39）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录 重度缺陷 （40）病情较重或手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录 重度缺陷 （41）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录 重度缺陷 （42）缺术前小结或手术者术前查看患者的相关记录；或缺上级医师同意患者出院的记录 2/项 （43）缺手术病人的手术记录或麻醉记录 重度缺陷 （44）手术、麻醉、有创诊疗操作（胸穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范；或缺其他有创记录 5/项 （45）缺手术安全核查记录 重度缺陷 （46）缺麻醉术前（术后）访视记录或记录不完整 2 （47）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 重度缺陷 （48）缺术后连续三天病程记录或术后3天内无上级医师查房记录 2 （49）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗 重度缺陷 （50）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录 5 （51）缺传染病疫情报告记录 2 （52）病程记录与护理记录不一致；与医嘱或报告单不一致 2/项 （53）医嘱开立和停止时间不明确、内容不规范、缺医师签名 2/项 （54）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损；排序有误、报告单张贴错误、缺页等） 2 知情同意书 （55）缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名 重度缺陷 （56）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名 重度缺陷 （57）特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名 5 （58）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的有效身份证明复印件 重度缺陷 （59）将特殊检查（治疗）、手术同意书，擅自更改为“志愿书”“协议书”等不规范格式；缺医患沟通记录或记录简单、不规范 2/项 （60）病危（重）患者无书面病危（重）通知书 5 出院（死亡）记录 （61）缺出院（死亡）记录 重度缺陷 （62）死亡原因和死亡诊断混淆；出院（死亡）记录不完整、不规范 5 说明：1、每份病历扣分≤15分为轻度缺陷或无缺陷，等同甲级病历；扣分16～30分为中度缺陷，等同乙级病历；扣分≥31分为不合格病历，等同丙级病历。2、每份病历发生任何一项重度缺陷即为不合格病历（即等同丙级病历）。3、病历中出现该标准中未能涉及的严重不符合规范者，可说明理由直接酌情扣1～5分。附件4：王浩屯镇中心卫生院丙级病案标准凡存在下列严重缺陷之一者即属于丙级（不合格）病历，实行单项否决，不再详查评分。一、住院病历丙级病历标准1．血型书写错误2．缺入院记录3．由实习医师代替住院医师书写入院记录（缺入院记录）4．入院记录未在24小时内完成5．首次病程记录未在8小时内完成6．首次病程记录缺鉴别诊断、诊断依据和诊疗计划之一者7．入院48小时内无主治医师查房记录8．接班医师未在24小时内完成接班记录9．转入科室医师未在24小时内完成转入记录10．对危重患者未按要求记录（报病危后没有病危通知书及与家属谈话记录）11．对诊断疑难疾病，缺副主任医师或科主任查房记录12．特殊检查、特殊治疗同意书无患者、家属和医师签字13．无麻醉同意书或无患者、家属及医师签字14．无麻醉记录15．无手术同意书或无患者、家属、医师签字16．手术记录未在手术后24小时完成17．无手术记录18．无死亡抢救记录19．抢救记录未在抢救后6小时内完成20．未记录死者家属是否同意尸检的意见或签字21．缺出院（死亡）记录、无死亡讨论22．24小时内未按要求完成出院（死亡）记录23．计算机打印的病历有拷贝错误、张冠李戴者24．缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整二、门诊病历丙级（不合格）病历筛选条件1．没有任何其他记录单独开药或不按规定开药者2．无病情、体检和诊断记录者3．门诊病历虽有记录但无医师签字者4．三次就诊未确诊又不请上级医师会诊者5．不按规定开病假证明书或诊断证明书者6．门诊手术无记录者7．门诊手术无知情同意书者8．缺少关键性的病例报告或辅助检查报告者。医疗业务与质量管理科医疗质量控制工作计划临床质量控制标准医技质量控制标准病历质量控制医疗质量控制门诊病历在院病历出院病历死亡病历诊断质量 治疗质量制度考评工作质量报告质量制度考评工作质量诊断质量考评结果汇总月质量控制会月份质量通报季度质量总结半年、年终总结医疗质量管理质控小组质量奖、惩