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全科医师规范化培训SOAP病历(空白模板)和评分表

全科医师规范化培训SOAP病历住培医师姓名：总分：姓名：性别：年龄：婚姻：职业：工作单位：编号：就诊者主观资料（S）：就诊者客观资料（O）：评估（A）：处置计划（P）：医生签名：接诊时间：年月日SOAP评分表考场：考生号：姓名：总分：项目评分标准分值减分S主观资料（25分）1.格式：按主要健康问题，注意描述52.主要书写内容：（1）主诉2（2）主要症状描述、病情演变5（3）诊疗经过及结果3（4）相关病史3（5）家族史2（6）生活方式、心理及社会因素5O客观检查（15分）1.体检的结果82.实验室检查及辅助检查等53.相关心理测验等其他评估2A 评价（25分）1.主要诊断82.存在的危险因素与健康问题103.并发症或其他临床情况44.患者的依从性25.家庭可利用的资源1P处置计划（35分）1.进一步诊察计划2.治疗计划：6（1）药物治疗及相关问题10（2）非药物治疗-行为干预计划，饮食、运动等健康教育指导、注意事项等。153.随诊要求。4合计100考官签字：日期：年月日

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