肺栓塞

肺血栓栓塞症Pulmonarythromboembolism呼吸内科一定义(definition)肺血栓栓塞症(PTE)是肺栓塞的一种。肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。肺血栓栓塞症（最常见）脂肪栓塞综合征羊水栓塞空气栓塞肺一定义(definition)肺血栓栓塞症(PTE)是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）肺血栓来源：深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）PTEDVT二流行病学肺欧美国家：DVT和PTE年发病率1.0‰和0.5‰美国VTE的年新发病例数超过60万，因VTE死亡的病例数超过29万，成为美国的第三位死亡原因我国住院患者中PTE的比例从1997年的0.26%上升至2008年的1.45%。临床上存在较严重的漏诊和误诊现象临床误诊与漏诊情况漏诊率67％假阳性率63％正确诊断率9％阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。三危险因素VTE的危险因素原发性(遗传变异)Ⅴ因子突变蛋白c缺乏抗凝血酶缺乏等静脉血液瘀滞静脉内皮系统损伤血液高凝状态继发性骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药物等年龄四病理和病理生理肺PTE的血栓来源：下腔静脉径路（86%）上腔静脉径路（2.79%）右心腔（3.15%）下肢近端深静脉：从腘静脉上端至髂静脉段四病理和病理生理肺血流动力学改变（机械阻塞，神经体液，低氧）栓子阻塞肺动脉肺动脉收缩肺动脉高压右心室后负荷增加、右室扩大右心功能不全室间隔左移，左心室受损体循环低血压、休克冠状动脉灌注下降心肌缺血、心绞痛心肌耗氧量右心室缺血、功能障碍死亡四病理和病理生理肺气体交换障碍栓塞部位肺血流减少肺泡无效腔量扩大肺内血流重新分布通气比例失调右心房压升高心内右向左分流神经体液因素支气管痉挛栓塞部位肺泡 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面活性物质减少毛细血管通透性增高出血、液体增多肺顺应性下降、肺体积缩小肺不张累及胸膜胸腔积液呼吸功能不全四病理和病理生理肺肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension，CTEPH）肺动脉栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，约15%的肺栓塞患者出现。急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性增高、右心室肥厚甚至右心衰竭肺动脉血栓栓塞五临床表现（clinicmanifestation）典型症状：呼吸困难、胸痛、咯血。称为肺梗死三联征呼吸困难发生率高达80-90%，为劳力性呼吸困难应注意呼吸困难的诱因、性质、程度及持续时间胸痛发生率占17%，多为胸膜痛，多为肺梗死累及到胸膜少数人表现为“心绞痛”样咯血约占3%，常为小量咯血，大咯血少见。五临床表现（clinicmanifestation）体征96%呼吸急促58%闻及干、湿性啰音53%闻及高音调肺动脉第二心音44%心动过速（＞100次/分）43%发热（＞37.8℃）36%出汗32%血栓性静脉炎的症状和体征24%下肢肿胀23%心脏杂音五临床表现（clinicmanifestation）DVT的症状和体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢疲劳或肿胀加重约半数以上下肢DVT无症状或体征双侧下肢周径的测量：大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm、髌骨下缘以下10cm处。双侧相差1cm有临床意义。六辅助检查（assistantexamination）血浆D-二聚体动脉血气分析心电图胸部X线超声心动图交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物敏感性92%-10%，特异性40%-43%检测结果与检测方法有关，ELISA：500ug/L阴性结果对除外急性肺栓塞有价值低氧血症（76%）低碳酸血症（93%）P(A-a)O2增大（86-85%）窦速电轴右偏，顺钟向转位，肺型P波，T波倒置和ST段异常（需与急性冠脉综合征鉴别）1.肺动脉阻塞征：区域性肺血管纹理减少或消失，肺野密度降低2.肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨出及右心室扩大3.肺组织继发改变：尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张右心室功能障碍表现（提示或高度怀疑PTE）1.右心室扩张；2.右心室壁运动幅度减低；3.吸气时下腔静脉不萎陷；4.三尖瓣反流压差＞30mmHg在右心房或右心室发现血栓，同时临床表现符合PTE，即可诊断下肢深静脉检查超声检查放射性核素或X线静脉造影CT或MRI静脉造影疑诊六辅助检查（assistantexamination）螺旋CTPTE的确诊检查（其中一项阳性即可明确诊断）CT肺动脉造影（CTPA）间接征象—肺野楔形密度增高影，盘状肺不张直接征象--肺动脉管腔内不同程度的充盈缺损无论是CT平扫，还是CT增强扫描、CTPA都不易发现亚段水平的肺动脉栓子，对周围肺组织较小范围的PE也无法显示，对早期诊断肺栓塞困难。六辅助检查（assistantexamination）放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像PTE的确诊检查（其中一项阳性即可明确诊断）典型征象—呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配V/Q显像结果：高度可能正常或接近正常非诊断性异常特异性有限六辅助检查（assistantexamination）磁共振成像和磁共振肺动脉造影（MRI/MRPA）PTE的确诊检查（其中一项阳性即可明确诊断）直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区用于肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者六辅助检查（assistantexamination）肺动脉造影PTE的确诊检查（其中一项阳性即可明确诊断）直接征象--肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断间接征象--肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟或消失经典与参比方法（金标准）有创、复杂、有致命性并发症七诊断(diagnosis)根据临床情况疑诊PTE（疑诊）危险因素、临床、ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测（ELISA）超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查（确诊）CTPA，V/Q显像，MRI/MRPA，肺动脉造影寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）七诊断(diagnosis)PTE的临床分型急性肺血栓栓塞症慢性血栓栓塞性肺动脉高压高危（大面积）PTE临床以休克和低血压为主要表现病情变化快，预后差，临床病死率＞15%中危（次大面积）PTE血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或）心肌损伤病情可能出现恶化，临床病死率3-15%低危（非大面积）PTE血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤临床病死率＜1%体循环动脉收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上诊断标准：临床上出现右心功能不全表现，超声心动图提示存在右心室功能障碍，或BNP升高（＞90pg/ml）或NT-proBNP升高（＞500pg/ml）心电图ST段升高或压低，或T波倒置；cTNI升高（＞0.4ng/ml）或cTNT升高（＞0.1ng/ml）临床表现：慢性、进行性发展的肺动脉高压→右心衰竭影像学：多部位、较广泛的肺动脉阻塞右心导管检查：肺动脉平均压＞25mmHg超声心动图：右心室壁增厚八鉴别诊断(diferentialdiagnosis)冠心病肺炎主动脉夹层胸腔积液为主要表现休克为主要表现慢性血栓栓塞性肺动脉高压的鉴别晕厥为主要表现九治疗（therapy）急性PTE的治疗一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗—高危（大面积）溶栓治疗手段抗凝治疗—PTE的基本治疗手段介入治疗外科治疗特殊状态下PTE的治疗方法九治疗（therapy）急性PTE的治疗溶栓治疗适用于：高危（大面积）PTE病例中危（次大面积）PTE病例如无禁忌可考虑溶栓血压和右心室功能正常病例不推荐溶栓因栓塞致休克和低血压表现明显呼吸困难、胸痛和低氧血症血压正常但超声心动图示右室运动功能减退或临床出现右心室功能不全表现溶栓治疗的时间窗：一般14天以内九治疗（therapy）急性PTE的治疗溶栓治疗禁忌症绝对禁忌症：活动性内出血和近期自发性颅内出血相对禁忌症：1.2周内的大手术、分娩、有创检查或不能压迫止血部位的血管穿刺；2.10天内的胃肠道出血；3.15天内的严重创伤；4.1月内的神经外科或眼科手术；5.难于控制的重度高血压；6.3月内的缺血性脑卒中；7.创伤性心肺复苏；8.血小板计数＜100x109/L9.抗凝过程中；10.心包炎或心包积液；11.妊娠；12.细菌性心内膜炎；13.严重肝、肾功能不全；14.糖尿病出血性视网膜病变；15.年龄＞75岁。并发症出血九治疗（therapy）急性PTE的治疗溶栓治疗常用溶栓药物：尿激酶（UK）链激酶（SK）重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗后每2-4h测定1次APTT，其水平降至正常值的2倍（≤60s），即应启动规范的抗凝治疗选择性置管溶栓新型溶栓药r-PA瑞替普酶国内临床上唯一的第3代特异性溶栓剂。18mg+生理盐水稀释后iv大于2min30min后重复静推18mg也有18mg+NS50ML静脉泵入2h疗效优于静推r-PA和静脉尿激酶的疗效九治疗（therapy）急性PTE的治疗抗凝治疗目的对血压正常且右心室功能不全的急性肺血栓栓塞症低危险组患者应予抗凝治疗对有血压下降和右心室功能不全的大块肺血栓栓塞症患者，应先溶栓，随后使用抗凝治疗对血压正常而右心室功能不全的次大块肺血栓栓塞患者，无论是否溶栓，都应进行抗凝治疗禁忌症并发症出血活动性出血凝血功能障碍未予控制的严重高血压等适应症有效防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件九治疗（therapy）急性PTE的治疗抗凝治疗常用抗凝药物：普通肝素低分子肝素磺达肝癸钠华法林初始剂量1-3mg监测血小板计数监测国际标准化比率（INR）新型抗凝药达比加群150mgbid利伐沙班15mgbid3周继之20mgqd阿哌沙班1omgbid7天继之5mgbid依度沙班30mgqd禁用于有严重肾功能损害的患者九治疗（therapy）急性PTE的治疗肺动脉血栓摘除术适用于：致命性肺动脉主干或主要分支次全堵塞的高危（大面积）PTE病例，不合并固定性肺动脉高压者；有溶栓禁忌症者；经溶栓和其他的内科积极治疗无效者。九治疗（therapy）急性PTE的治疗肺动脉导管碎解和抽吸血栓适用于：肺动脉主干或主要分支的高危（大面积）PTE，并存以下情况：1.有溶栓禁忌症者；2.经溶栓和其他的内科积极治疗者；3.在溶栓起效前（数小时内）很可能发生致死性休克。九治疗（therapy）急性PTE的治疗放置下腔静脉滤器适用于：1.下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症；2.经充分抗凝仍反复发生PTE；3.伴血流动力学变化的大面积PTE；4.近端大块血栓溶栓治疗前；5.伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE；6.行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉常规抗凝治疗定期复查有无滤器上血栓形成九治疗（therapy）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的治疗华法林抗凝治疗，维持INR2-3肺动脉血栓内膜剥脱术放置下腔静脉滤器血管扩张剂降低肺动脉压介入治疗--球囊扩展肺动脉成形术十预防(prevention)机械预防措施药物预防措施加压弹力袜加压充气泵腔静脉滤器小剂量肝素低分子肝素华法林磺达肝癸钠！