北京市残疾人证申请评定登记
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关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
申请姓名性别□男□女出生日期身份证号民族□博士研究生□硕士研究生□大学本科□大专□中专文化程度个人免冠照片□技校□高中□初中□小学□识字但未上过学□不识字（2吋）□中国共产党党员□中国共产主义青年团团员□未婚政治面貌□民主党派□无党派民主人士□群众婚姻□已婚状况□离异户口性质□农业□非农业□丧偶户籍地户籍地_________区/县_________________街/乡/镇_____________居/村委会号地址邮政编码居住地居住地_______省/市_______区/县_________________街/乡/镇_____________居/村委会号地址邮政编码固定电话移动电话电子邮箱□代理人固定电话性别□男□女联系方式□监护人移动电话（签字/手印）身份证号与本人关系证件申请类型□新申请□换领申请□补办申请□变更申请□注销申请申请残疾类别□视力残疾□听力残疾□言语残疾（存在两种或两种以上残疾为多重残疾）□肢体残疾□智力残疾□精神残疾0本人身份证复印件粘贴处：申请人声明：签字：年月日受理受理意见：（单位盖章）经办人（签字）：理事长（签字）：年月日1□一级□脑性瘫痪医学（目测）诊断□周围血管疾病□交通事故□中毒残疾类别残疾等级□二级致残主要原因（不超过两项）□发育畸形□肿瘤□脊髓损伤□其他□一级□遗传、先天异常□角膜病□屈光不正□其他□三级二级□侏儒症或发育障碍□视神经病变□骨关节病□弱视□脑外伤□□原因不明原因不明□三级□白内障□视网膜、色素膜□外伤□视力□四级□青光眼病变□中毒□四级□□沙眼其他先天性或发育障碍□地方病□其他外伤残疾□脊髓灰质炎□脊髓疾病□结核性感染矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼□脑血管疾病□工伤□化脓性感染□遗传□全身性疾病□新生儿窒息□噪声和爆震肢体残疾一级：□一级□母孕期病毒感染□中耳炎□高胆红素血症□其他□□四肢瘫二级□□传染性疾病截瘫□偏瘫□单全上肢和双小腿缺失□老年性耳聋□□药物中毒单全下肢和双前臂缺失□原因不明□三级□肢体□双上臂和单大腿（或单小腿）缺失□自身免疫缺陷性疾病□早产和低体重□双全上肢或双全下肢缺失□创伤或意外伤害□四级□四肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失残疾□双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：测试耳0.51.02.04.0kHz平均听力损失：□偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能□双上臂或双前臂缺失□右双大腿缺失耳□单全上肢和单大腿缺失dBHL□>90dBHL□>80dBHL□单全下肢和单上臂缺失□二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍□左三肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失（一级中的情况除外）耳dBHL□>60dBHL□>40dBHL□听力肢体残疾三级：□双小腿缺失□单前臂及其以上缺失□□单大腿及其以上缺失待诊本底噪音：dB（A）残疾□双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失□一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍□二肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失（二级中的情况除外）伴随言语能力情况：肢体残疾四级：□单小腿缺失□双下肢不等长，差距在5厘米以上（含□无听觉言语功能5厘米）□脊柱强（僵）直□脊柱畸形，后凸大于70度或侧凸大于45度□单手拇指以外其他四指全缺失□单侧拇指全缺失□单足跗跖关节以上缺失□基本无听觉言语功能□双足趾完全缺失或失去功能□侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）□一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍□类似上述的其他肢体功能障碍□听觉言语交流障碍□一级□遗传□发育畸形□其他外伤□有一定的听觉言语功能□二级□感染性脑疾病□营养不良□交通事故□唐氏综合症□脑梗死□帕金森氏病□癫痫□脑性瘫痪□脑出血□多发性硬化□中毒□三级一级□□新生儿病理性黄疸内分泌障碍□脑炎□脑血管病□脊髓侧索硬化□伤害□产伤□二级□早产、低体重和过期产□脑囊虫病□脑外伤□孤独症□四级三级□□腭裂惊厥性疾病□喉、舌疾病术后□精神病□肝豆状核变性□中毒与过敏反应□其他□四级□智力低下□听力障碍□重症肌无力□原因不明□智力□胎儿和新生儿窒息□产伤□不良社会文化因素残疾□早产、低体重和过期产□工伤□其他□言语障碍类别：□失语□□物质代谢、营养疾患运动性构音障碍□器官结构异常所致的构音障碍□母孕期外伤及物理伤害□□原因不明发声障碍残疾□儿童言语发育迟滞□听力障碍所致的语言障碍□口吃语音清晰度：□发展商≤10%（0-6□岁）≤25%：□≤□25≤极重度45%□≤□65%26-39重度□40-54中度□55-75轻度言语能力：智商（7岁以上）：□＜20极重度□20-34重度□35-49中度□50-69轻度□不会说话或虽能说，说不出□只会说几个单词或连贯说话很困难适应性行为：□极重度缺陷□重度缺陷□中度缺陷□轻度缺陷□只会讲少数短句短语或连贯说话困难□初步对话，词少，不流畅□基本上能交谈，不太清楚□说话正常，声调尚佳□一级□其他□痴呆□谵妄□器质性人格障碍□使用精神活性物质所致的障碍2□二级□其它器质性精神障碍□其它精神病性障碍□分裂型障碍诊断（目测）建议：建议残疾类别：医学（目建议等级：测）诊断诊断（目测）人（签字）：建议（单位盖章）年月日备注残疾评定评定结论：（评定委员会盖章）经办人（签字）：主管理事长（签字）：年月日□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾残疾□一级□二级残疾类别□智力残疾□精神残疾□多重残疾等级□三级□四级残疾人证号备注变更批准人时间事项（签字、单位盖章）34
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