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境外人员信息采集表

境外人员信息采集表派出所名称:社区(村组)名称:基本情况英文姓Surname英文名GivenName照片中文姓名NameinChinese出生日期DateofBirth年月日性别sex□男Male□女Famale国家地区CountryorRegion入境情况出入境证件Passport/CertificateofIdenntification种类Type发证日期年月日号码No.证件有效期签证种类Type签证号码No.签证机关Issuedby签证日期年月日签证有效期入境口岸PortofEntry入境日期DateofEntry年月日入境事由PurposeofEntry临时境外人员从何处来临时境外人员前往何处居留情况居留许可证号码居留事由居留许可证有效期居留许可证签发日期年月日永久居留证资格□是Yes□否No永久居留证号吗住宿情况入住日期Move-inDate年月日拟离开日期DateofDeparture年月日住房种类□宿舍□居民家中□出租房屋□自购住房□其他接待单位工作机构Employer接待单位联系电话房主姓名房主身份证号临时住宿登记单位临时住宿登记日期年月日被采集人签字被采集人联系电话PhoneNumber采集日期：年月日采集人：

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