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及答案病历书写基本规范考试题及答案PAGE/NUMPAGES病历书写基本规范考试题及答案《病历书写基本规范》考试科室姓名成绩一、选择题：（20分）1、平常病程
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是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D）医师书写。A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写平常病程记录时，对病情牢固的患者，最少（C）天记录一次病程记录。A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者住院（B）小时内完成。A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采用抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后（B）小时内据实补记，并加以注明。A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年（D）起推行。A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（A）起推行。A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日7、死亡病例谈论记录是指在患者死亡（A）周内，由科主任或拥有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行谈论、解析的记录。A、1B、2C、3D、48、老例会诊建议记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（B）内列席，并在会诊结束后马上完成会诊记录。A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟9、主诉是患者感觉最主要的症状（或体征）及连续时间，一般不高出（B）个字A、12B、20C、24D、2510、非手术病人住院当往后的（C）小时内，经管医师必定与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意发言。A、24B、48C、72D、12二、是非题：（20分）1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（√）2、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×）3、住院记录现病史中对患者供应的药名、诊疗和手术名称需加引号“”以示差异。（√）4、抢救记录是指患者病情危重，采用抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×）5、医嘱内容及初步、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水注明“取消”字样并签字。（√）6、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应马上刻据实补记医嘱。（√）7、病历的原始性、真实性不能够被思疑，不能够为了吻合查房时限要求而擅改查房时间。（√）8、平常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审察。（×）9、长远医嘱单一般不应高出2页，当医嘱高出2页且停止医嘱很多时应重整医嘱。（×）10、病危（重）通知书没有患方签字就是无效的。（√）三、填空题：（45分）1．病历书写应当客观、真实、正确、及时、2．门诊病历必定在就诊时完成，住院病历在病人住院后记录必定在住院8小时完成。3．手术安全核查记录应有手术医师、麻醉师、和完满、规范。24小时内完成，住院后首次病程巡回护士三方核对、确认并签字。4．院记录辅助检查指住院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间序次记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。5．实习医师和试用期医师所写的病历必定有在本院注册的执业医师签字。6．在履行见告义务的各种病程记录中，患方签字人必定与患者自己或被授权人、监护人相一致。7．医务人员所作的各种有创检查、治疗，病程记录中须知情赞成签字，术后必定马上书写病程记录。8．病历出现错字时，更正必定错字划双线后注明更正时间和自己签字，已完成录入打印并签名的病历不得更正。9．急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简短简要，并注明患者去向。急诊抢救记录书写内容及要求依照住院病历抢救病历书写内容及要求履行。10．会诊记录内容包括会诊建议、会诊医师所在的科别也许医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊建议履行情况。11．各种“知情赞成书”（手术赞成书、麻醉赞成书、输血治疗知情赞成书等）：依照相应要求签署，不能够只签患方名字，必定有患者建议。12．住院记录的初步诊疗是指经治医师依照患者住院情况，综合解析作出的诊疗。如初步诊疗为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊疗。13．手术记录应由主刀医师在术后24小时内完成，特别情况下由第一助手书写时，但必须有手术者签字。14．出院记录有经治医师在患者出院后24小时内完成。15．其他医疗机构及医务人员因科研、授课需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经赞成并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当马上归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。医疗机构应当指定部门也许专职人员负责受理复制病历资料的申请。申请人为患者自己的，应当供应其有效身份证；申请人为患者代理人的，应当供应患者及代理人的有效身份证以及代理人与患者代理关系的法定证明资料和授权委托书。四、问答题：（15分）按本科常有疾病书写一份出院记录。
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