解读病历书写基本规范2010版

解读2010版《病历书写基本规范》伊通满族自治县第一人民医院张秀平 病历：医疗部门记载病情、诊断和处理方法的记录，每个人一份，也叫病案。 病例：某种疾病的例子。某个人或生物患过某种疾病，就是这种疾病的病例。第一章基本要求第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第一章基本要求 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 （旧版：第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。）第一章基本要求 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第一章基本要求 第七条病历书写时出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，正确的字写在其下方，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如：慢性急2010-11-09张xx并注明修改时间（旧版：修改日期），修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的 责任 安全质量包保责任状安全管理目标责任状8安全事故责任追究制幼儿园安全责任状占有损害赔偿请求权 （修改及签名均用红笔）。第一章基本要求 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写。实习医师或试用期医务人员不具备书写资格，所有的病历记录全部签医师全名，字迹清晰易辨。） 新增！第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 (入院时间以接诊体温单记录时间为准，如患者先抢救，后办入院，医嘱时间写实际抢救时间，病例中据实写记录。)第一章基本要求 修改较多！第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（旧版：患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字）；为抢救患者，在法定代理人或被授权人（旧版：近亲属、关系人）无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第二章门（急）诊病历书写内容及要求 第十三条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第二章门（急）诊病历书写内容及要求 修改较多！第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。（旧版：第十五条　抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。）第三章住院病历书写内容及要求 第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第三章住院病历书写内容及要求 第十七条入院记录（旧版：住院志）是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第三章住院病历书写内容及要求 第十八条　入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（减去了病史可靠程度的判断） （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉，如确无症状，体检发现者，可写“体检发现xx”,而现病史中发现有症状的需扣分。肿瘤化疗者可写“肺癌术后1个月，为行第三次化疗入院”，主诉多于一项时，应按照发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个）第三章住院病历书写内容及要求 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。（是住院病史的核心，要求全面、完整、系统，与主述一致，不能主观臆测或评论）第三章住院病历书写内容及要求 新增！1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。第三章住院病历书写内容及要求 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。第三章住院病历书写内容及要求 （与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料：与现病史有关的病史虽年代久仍属现病史，如风湿性心瓣膜病患者的现病史，应从风湿热初发开始。） 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。第三章住院病历书写内容及要求 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史（记录其种类即最近一次接种日期）、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史（旧版仅为药物过敏史）等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。第三章住院病历书写内容及要求 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 新增！1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。第三章住院病历书写内容及要求 （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（神经反射要具体，不能写为“生理反射存在，病理反射未引出。”）。 （注意：1、脑出血、高血压的病例遗漏心血管体征，腹水病例未测腹围等，均为遗漏重要内容。2、阳性体征应详细记录，对于阴性体征如呼吸系统疾病患者肺部未闻及啰音、肝病患者肋缘下为扪及肝脾等亦应记录。3、表达要准确，如“淋巴结不大”应为“浅表淋巴结无肿大”。4、用词不模棱两可。如不可描述为“心浊音界扩大不明显”，“腹部压痛、反跳痛不明显”；“肝脾触及不满意”应写为“肝脾触诊不满意”）第三章住院病历书写内容及要求 （七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 （八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果（旧版：应当写明检查日期），如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（如无辅助检查，写“无”。）（住院期间辅助检查报告单在收到后24小时内贴入病历）第三章住院病历书写内容及要求 （九）初步诊断（我院目前表格病历为入院诊断，暂不改，诊断内容错格书写）是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （十）书写入院记录的医师签名。第三章住院病历书写内容及要求 第十九条　再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第三章住院病历书写内容及要求 第二十条　患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 （如已写了入院记录者，应按常规记录格式要求书写，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。 入院8小时内无需书写首次病程录。入院超过8小时出院者，书写首次病程记录。第三章住院病历书写内容及要求 第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。（代入院记录、死亡记录）。但首次病程录、抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写。 如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。第三章住院病历书写内容及要求 第二十二条　病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。第三章住院病历书写内容及要求 病程记录的要求及内容(不能简单重复入院记录的内容) （一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。（言简意赅、有分析、有见解） 新增！1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。第三章住院病历书写内容及要求 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写“勿需鉴别”字眼） 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。（如护理级别、饮食、使用药物、治疗措施等）第三章住院病历书写内容及要求 （二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（新版删去了旧版中的“对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录”）第三章住院病历书写内容及要求 （三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。（应避免“同意目前处理”、“继续观察”，手术科室病历不能用“同意诊断，择期手术”等词语，不能雷同于首程，不能代替经治医师查房记录） 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。（但危重患者入院当天、病重者入院次日应有上级医师查房）第三章住院病历书写内容及要求 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定(病危者至少每天1次，病重者每天1次或隔日1次，最长不超过3天，一般病人每周1次，病情变化快者，每周2－3次)，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（每周至少1次，危重者48h内，一般患者1周内应完成首次查房）关于诊断方面 （对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等） 临床诊断部分无变化。第三章住院病历书写内容及要求 （四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（病例报告部分内容可以省略）第三章住院病历书写内容及要求 （五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。第三章住院病历书写内容及要求 （六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（不另起页）第三章住院病历书写内容及要求 （七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。第三章住院病历书写内容及要求 （八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。第三章住院病历书写内容及要求 新增！（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。第三章住院病历书写内容及要求 （十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊（意见）记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。第三章住院病历书写内容及要求 （十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 术前小结：1、择期手术必须有术前小结，应在术前24h内完成；如属急症手术，因病情危急、确实急于手术者可免写术前小结，但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来。 2、手术指征，要简要列出进行手术的理由，不能把病名作为手术指征。 3、用中文书写拟实施手术的全称。如属探查手术，应尽可能附加上探查之后拟继续做什么手术的打算。还要书写麻醉方式。 4术前小结要记录术前准备、术中注意事项、术后处理。 术前准备：1、常规化验检查和特殊检查结果；2、备皮及某些专科的手术准备。3、血型及备血数量。4、皮肤过敏试验。5、术前用药及术中或术毕所需应用的特殊物品。6、与患者和直系亲属或委托人的谈话内容记录。 术中注意：可能出现的副损伤，肿瘤手术的基本操作原则等。 术后处理：主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察。第三章住院病历书写内容及要求 （十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 术前讨论记录：1、中等以上的手术（由外科专业各学科自己界定）都要有术前讨论记录，由科主任或副主任主持。2、重大、疑难及新开展的手术要有审批报告单。3、讨论内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，必要时请护士长参加提出术后护理注意事项及护理要求。要体现对病情整体分析，对疾病的认识及讨论后所决定的手术方法。重点讨论目前医疗水平的限制，以及各种治疗方案（或手术方法）的优缺点及难点，最终选择一种适宜手术方法的理由。要详细记录每人的具体发言内容，不能自己综合意见 4、术前准备包括病人术前的身体状况、术前必要的各项检查结果，以及各种影响手术的不利因素的控制情况（如感染、高血糖等），不能泛泛注明“术前准备已完成”。 5、手术方案应明确具体，术中可能出现的困难和危险要明确提出，如术中发现的情况与术前讨论有所偏差而临时改变的手术方案，以及术中出现意外情况的应对措施等。第三章住院病历书写内容及要求 新增！（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。第三章住院病历书写内容及要求 修改较多！（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。第三章住院病历书写内容及要求 （十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内由术者完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。第三章住院病历书写内容及要求 新增！（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。第三章住院病历书写内容及要求 修改较多！（十七）手术清点记录（旧版：手术护理记录）是指巡回护士对手术患者术中（护理情况及）所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录（手术护理记录）应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、（术中护理情况）、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。第三章住院病历书写内容及要求 （十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（若术后首次病程记录与手术记录是不同人书写的，时常会出现两种记录在某些方面或数值估计不一致的情况。因此，要求书写前要与第一术者所写内容取得一致意见。） 术后首次病程记录格式同一般病程记录格式。第三章住院病历书写内容及要求 新增！（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。第三章住院病历书写内容及要求 （二十）出院记录（即目前我院应用的出院小结）是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 （二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。第三章住院病历书写内容及要求 （二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。（注意不要写成检讨性质的记录，尽量不要涉及医疗过错分析和经验教训的总结）第三章住院病历书写内容及要求 （二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。（新版取消了护士书写一般患者护理记录的要求!!!）第三章住院病历书写内容及要求 修改较多！第二十三条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名（旧版：患者签名、医师签名）等。第三章住院病历书写内容及要求 新增！第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第三章住院病历书写内容及要求 新增！第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。（输血申请单辅检结果如“血常规”写“已送检”）第三章住院病历书写内容及要求 第二十六条　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第三章住院病历书写内容及要求 内容相同，顺序调整！第二十八条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。第三章住院病历书写内容及要求 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第三章住院病历书写内容及要求 第二十九条　辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。新增！第四章打印病历内容及要求 第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第五章其他 第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。 第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例 实施细则 工程地质勘察监理实施细则公司办公室6S管理实施细则国家GSP实施细则房屋建筑工程监理实施细则大体积混凝土实施细则 》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。第五章其他 第三十六条　中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。 新增！第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。 第三十八条　本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。首页1、首页中患者的基本情况如在住院处填写不完整，经治医师有责任采集信息并填写完整，不得空项。2、患者如有超过一次以上的转科，转科科别用“→”连接表示，如“神经内科→ICU科→神经外科”。3、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天。例如：2010年3月2日入院，2010年3月5日出院，计住院天数为3天。首页4、诊断名称：（1）门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所确定的诊断，以住院卡片上填写的门（急）诊诊断为依据。（2）入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。（3）出院诊断：指病人住院期间所确定的最后诊断。①主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。②其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。首页5、首页的出院诊断要求每栏只能填写一个诊断，如有超出8个以上诊断时，要求附加第二张首页，从第二张首页的其他诊断开始继续填写其余诊断。第二张首页还应填写患者姓名、住院号，科主任、主（副）主任医师、主治医师、经治医师、质控医师、质控护士签名并填写质控日期。6、损伤、中毒的外部因素指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服某种药物中毒等。不可笼统填写车祸、外伤等。首页7、首页中如填写抢救次数，病程记录中必须有相应的抢救记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无抢救记录者不按抢救计算。（1）抢救次数：经抢救的病人如果病情平稳在24小时以上再次出现生命体征不平稳而进行抢救者，按第二次抢救计算。（2）抢救成功次数：危重患者经连续抢救后病情缓解，按一次抢救成功计算；如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。首页7、首页中如填写抢救次数，病程记录中必须有相应的抢救记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无抢救记录者不按抢救计算。（1）抢救次数：经抢救的病人如果病情平稳在24小时以上再次出现生命体征不平稳而进行抢救者，按第二次抢救计算。（2）抢救成功次数：危重患者经连续抢救后病情缓解，按一次抢救成功计算；如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。首页8、首页科主任签名处要有科主任姓名。9、栏目中有“□”处，需要在“□”内填写选项数字，栏目中没有可填内容者写“－”，不得空项。10、首页质控日期应介于按规定期限完成病历书写的日期与上交病历日期之间。11、患者在住院期间进行的所有手术术式和有创操作名称均要求在首页手术操作名称一栏中填写。12、死亡病历家属是否同意尸检均要求家属签字名画押。13、输血病历要求血型、输血品种、输血反应填写完整，且不得有误。知情同意书1、具有完全民事行为能力的患者，即年满18周岁以及16周岁以上未满18周岁，以自己的劳动收入为主要生活来源，能够辨认自己行为的人，一般情况下知情同意书应该由患者本人签字。但在涉及到配偶的利益，如乳腺癌手术切除乳腺、妇科疾病需要手术切除子宫等，应在患者本人知情同意签字的基础上，最好能得到其配偶的知情同意并签字。。知情同意书 2、具有完全民事行为能力的成年人，由于疾病或其他原因放弃知情同意权而委托代理人行使知情同意权的，应签署 授权委托书 关于授权委托书范本个人授权委托书下载授权委托书个人模板法定代表人身份证明书各种授权委托书范本 。只有委托有完全民事行为能力的人，才有权利代替患者行使知情同意权，代替患者在知情同意书上签名。知情同意书 3、一般情况每个患者授权1人（特殊情况授权2人），且医生在请患者授权前应告知患者，被授权人在患者住院期间应能保证随时签署相应知情同意书，以保证患者及时接受治疗4、病案中不得出现知情同意书患方签字是非患者本人或被授权人以外的其他人员签名。但在下述情况下，告知的对象和签字人应为患者本人之外的其他人，且该签字人在签名同时应签写与患者的关系：知情同意书（1）患者为未成年人或精神病人，因其不具备完全民事行为能力，其法定代理人为告知的对象和签字人。民法通则第14、16、17条认为：未成年人的法定代理人顺序为父母、（外）祖父母、兄姐、其他近亲属、朋友；精神病人的法定代理人顺序为配偶、父母、成年子女、其他近亲属、朋友。（2）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，其家属为暂时的告知对象和签字人。但应有家属同意不向患者说明情况的书面 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 及签名。（3）患者因为疾病等因素（如老年痴呆患者及昏迷病人），难以理解所告知的内容并做出决定的，其家属或者关系人为告知的对象和签字人。（4）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，由经治医师提出治疗方案，填写相关的知情同意书，经科室领导签署意见后，有医疗主管部门或医院领导批准实施。知情同意书5、各种知情同意书在患者签署意见栏应签写：“上述告知清楚，同意手术/麻醉/……”。6、手术知情同意书除告知手术中、手术后可能出现的并发症和手术风险等情况外，还应告知使用不同的植入性或高值耗材医疗器材的费用问题，且经治医师和术者同时签名。7、住院期间进行多次的同类操作，如骨穿、腰穿、输血、胸腔闭式引流等，每次操作前均应与患者或其授权人沟通，并签写相应的知情同意书。如只签写一次知情同意书，须在知情同意书上注明“此项操作可能需要进行多次，以后不再重复告知”字样。8、各种知情同意书患方签写日期栏必须由患者本人或其授权人签写，医务人员不得代签。知情同意特殊情况 病人亲属不同意医生拟对病人实施抢救性治疗措施时，如急诊手术、气管插管、使用呼吸机、血液透析、输血、用药等，主治医师应向病人亲属告知不接受抢救性治疗可能出现的不良后果，以及医院对此不承担责任。告知情况必须详细记录。包括拟实施的治疗方案、不接受该治疗方案可能出现的不良后果等，不允许出现“可能发生的不良后果均已向病人亲属说明”等笼统语言。由主治医师和病人亲属签名，存入病历档案，方可同意病人亲属的要求。知情同意特殊情况 对急危重病人正在实施抢救性治疗措施，病人亲属要求终止治疗的，主要包括二个方面1、病人亲属要求终止治疗接病人出院，经治医师应将亲属意见报告科室领导，由科室领导或上级医师把终止治疗可能出现的不良后果向病人亲属充分交待清楚，明确告知由此造成不良后果医院不承担责任，然后将医师意见、告知内容、亲属意见在病历中详细记录。由经治医师和病人亲属签字后存入病历，方可同意家属要求。2.对于靠人工辅助器械维持生命者，如使用呼吸机等，病人亲属要求继续留院治疗，但又要求停止使用人工辅助器械，如停止使用呼吸机、拔出气管插管等，医务人员应当拒绝病人亲属的要求。书面告知主要包括： 1、各类手术，有创检查、治疗 2、输注血液或血制品 实施麻醉 开展新业务、新技术 实施临床试验性治疗 手术中冰冻快速病理检查 实施化疗、放疗等 在病人病情危重处于抢救状态下，病人或其亲属要求终止治疗、出院或转院的 口头告知：对操作简单、无并发症或并发症发生率低的有创检查、治疗，在向病人家属交待检查、治疗的意义并征得病人或其亲属同意后，可以不履行书面知情同意手续，但应当做必要的记录，证明医务人员履行了告知义务。对病人病情、治疗方案、疾病的转归等情况，都可以进行口头告知。 可以实行口头告知、治疗的项目有：1、周围静脉穿刺2、常规肌注3、腹穿4、阴道镜5、肌电图6、尿动力学检查（插导尿管）7、外周浅表静脉切开8、间接检眼镜巩膜压陷检查9、直接、间接喉镜检查10、标浅点状痣激光治疗。医嘱书写的基本要求 （一）取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。 麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。医嘱书写的基本要求 （二）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写并签医师全名。 （三）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。（有相关费用发生就要有医嘱！） （四）医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。医嘱书写的基本要求 （五）药品名称、剂量、单位等以《中华人民共和国药典》为准，医嘱中可以使用医药界通用的简化用语和外文书写，不得使用化学元素符号，更不能自造或任意简化。 （六）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。长期医嘱及长期医嘱单 （一）长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。长期医嘱 （二）长期医嘱书写注意事项 1、长期医嘱的内容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗操作等。 2、同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。长期医嘱 3、同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“〃”代替。4、开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。长期医嘱 5、患者转入、手术和分娩后应重新下达医嘱。在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱作废，然后在红线以下格内书写转入、术后和产后医嘱。 6、凡长期医嘱单一页超过六项停止医嘱，应重新重整医嘱。重整医嘱时，应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，然后在红线下面的日期、时间和医嘱栏内，用红色笔书写“重整医嘱”四个字，重整的医嘱由整理医嘱的医师签名，再将需要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄写在下面的相应格内。整理后的医嘱由第二人核对并签名。临时医嘱 （一）临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，应在短时间内执行，一般仅执行一次。临时医嘱书写在临时医嘱单上。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱（二）临时医嘱书写注意事项1、临时医嘱的内容包括： (1)各种辅助检查(化验、超声、X线、CT、MRI、病理等)检查项目。  (2)特殊检查(治疗)方法 。 (3)拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备。  (4)药物敏感试验。 (5)即刻应用的药物。 (6)会诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱。临时医嘱 2、药物敏感试验应用蓝黑或碳素墨水笔书写药物名称和括号，在括号内用红色墨水笔标“+”表示阳性，用蓝黑或碳素墨水笔标“-”表示阴性。 3、辅助检查(化验、超声、X线拍片、CT、MRI等)只填写执行时间，护士不在“执行者签名”内签名。 4、其它要求同长期医嘱辅助检查申请单 一般项目及有关病史填全，缺项者用“/”表示一律用钢笔书写，必须写明年、月、日，必要时写明时与分。 写清楚检查部位、方法、目的。 急症或病情危重者，在申请单左上角注明“急!!”或“危!!”字标记。 申请医师签全名。百舸争流千帆竞渡奋辑者先!!! 谢谢大家