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中医完整病历住院病历姓名:王xx性别:男年龄:43岁婚姻:已婚职业:务农出身地:山东莱阳民族:汉族国籍:中国邮政编码:556600入院时间:病史采集时间:病史陈述者:患者本人        可靠程度:可靠 发病气节:大寒前两天         病案号:433802问诊:主诉:突发右侧半身不遂,伴口角歪斜6天。现病史:患者于1月19日玩牌时突然出现右侧肢体麻木无力,并逐渐出现讲话不清,无明显头痛、头晕,无恶心、呕吐,急送当地医院诊断为“脑出血”,并予以相关治疗(具体治疗不详)后半身不遂好转,右侧手脚活动逐...

中医完整病历
住院病历姓名:王xx性别:男年龄:43岁婚姻:已婚职业:务农出身地:山东莱阳民族:汉族国籍:中国邮政编码:556600入院时间:病史采集时间:病史陈述者:患者本人        可靠程度:可靠 发病气节:大寒前两天         病案号:433802问诊:主诉:突发右侧半身不遂,伴口角歪斜6天。现病史:患者于1月19日玩牌时突然出现右侧肢体麻木无力,并逐渐出现讲话不清,无明显头痛、头晕,无恶心、呕吐,急送当地医院诊断为“脑出血”,并予以相关治疗(具体治疗不详)后半身不遂好转,右侧手脚活动逐渐有力,但穿衣、转移、步行等日常生活仍不能顺利完成,为求进一步治疗遂来我院,门诊以“缺血中风,肝阳上亢;脑出血(恢复期),高血压2级极高危组”收住我科治疗。现右侧肢体能稍微活动,言语欠流利,口角歪斜,头痛头昏,患者自起病以来,精神食纳尚可,睡眠正常,体重略有减轻,二便正常。既往史:患者平素体质较弱,有“高血压病“病史3年,偶有头昏,自服降压药(具体不详),,否认肝炎,结核,伤寒等传染病史,无药物,食物过敏史,无外伤及手术史,无传染病接触史,无输血史等。系统回顾:头颈五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,无鼻岀血及声音嘶哑史。呼吸系统:无咳嗽,咯痰,气喘,发热,咯血,脓痰,胸痛及盗汗病史。循环系统:血压增高,无心前区痛及昏厥史。消化系统:无恶心,呕吐,反酸,嗳气,腹痛,呕血,便血及黄疸史。泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,排尿困难及血尿史。血液系统:无岀血倾向及骨痛病史。内分泌及代谢系统:无怕热,多汗,无多饮,多食,多尿病史,无性格改变。神经系统:有头晕头痛病史,右侧肢体运动及语言障碍,无意识精神改变病史,否认抽搐史。运动系统:无肌肉疼痛,萎缩,痉挛,无骨骼畸形,脱位及骨折病史。个人史:生于贵州天柱市,家庭生活条件一般,嗜食辛辣,有10年饮酒史,无疫水接触史,否认本人及配偶有性病史及冶游史。婚姻史:25岁结婚,育有一子一女,配偶及子女均健康。家族史:父母已故(死因不详),其兄弟姐妹及儿女健康,家族中无肝炎,结核等传染病史,亦无糖尿病,高血压病史。望,闻,切诊:神志清晰,精神疲倦, 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 情淡漠,面色稍红,发育正常,营养中等,意识清晰,半卧位,检查合作,对答切题,言语不利,右侧肢体不遂,全身皮肤粘膜未见黄染,蜘蛛痣,浅表淋巴结未及肿大,头部无畸形,眼球活动自如,巩膜无黄染,瞳孔大小正常,等大等圆,调节反射存在对光反射灵敏,扁桃体无肿大,咽无充血,气管居中,心脏搏动正常,腹部平软,无压痛及反跳痛,双下肢无浮肿,舌体大小正常,舌质红,苔黄腻,脉弦数有力。体格检查:体温:℃脉搏:92次/分呼吸:20次/分血压:130/85mmHg一般情况:发育正常,营养中等,意识清晰,半卧位,精神疲倦,检查合作,对答切题,右侧肢体不遂,言语不利,舌质红,苔黄腻,脉弦数有力。皮肤粘膜:全身皮肤粘膜完整,无紫绀,未见黄染,皮疹,出血点,及蜘蛛痣,毛发分布正常。头部及其器官:头颅:无畸形,瘢痕,压痛及结节,头发润泽。眼:眉毛无脱落,眼睑无水肿,下垂及闭合障碍,眼球运动自如,无突出,斜视及震撼,结膜无出血点,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔大小正常,等大等圆,对光反射灵敏,调节反射存在。耳:耳廓无畸形,无结节,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻:无畸形,无鼻翼扇动,中隔无弯曲,粘膜正常,无出血及脓性分泌物,鼻旁窦区无压痛,鼻唇沟变浅。口:口唇无发绀,颊粘膜无出血点,溃疡,牙龈无红肿,溢脓,舌体大小正常,伸舌偏左,咽无红肿充血,扁桃体无肿大,充血,无脓性分泌物。两侧腮腺无肿大,无压痛。颈部:柔软,气管居中,无颈静脉怒张,颈动脉搏动明显,未闻及血管杂音,甲状腺未触及。胸部:无胸壁静脉曲张及皮下气肿,胸骨无压痛,无肿块。肺:双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心脏:心前区无隆起,心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感,心率:92次/分,心律齐,各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。心脏浊音界如下:右界(cm)肋间左界(cm)ⅡⅢⅣⅤ左锁骨中线距前正中线8cm血管:桡动脉:脉率:92次/分,律齐,搏动强弱均匀,两侧桡动脉搏动一致。周围血管征:无毛细血管搏动征,无枪击音及水冲脉。腹部:腹部平坦,两侧对称,无皮疹,瘢痕及腹壁静脉曲张,无胃肠蠕动波,腹软,无压痛,反跳痛及波动感,未及包快,肝脾肋下未及,无移动性浊音,双肾区无压痛,叩击痛,未及血管杂音,肠鸣音4次/分,无振水音。脊柱:脊柱生理曲度存在,无畸形,无压痛及叩击痛,活动自如。四肢:无杵状指,趾,双下肢轻度浮肿,关节无畸形红肿。神经反射:腹壁反射,肱二头肌反射,肱三头肌反射,膝关节反射均存在,病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。专科检查:言语不利,右侧鼻唇沟浅,伸舌右偏,颈软,右侧肢体肌张力减低,右侧腱反射+,左侧腱反射++,右上肢肌力1级,右侧髂腰肌肌力4级,股四头肌肌力3级,胫前肌,腓肠肌肌力2级,右侧划跖无反应。 实验室 17025实验室iso17025实验室认可实验室检查项目微生物实验室标识重点实验室计划 检查:血常规,尿常规,大便常规,肝肾功能无异常,免疫检查阴性。影像学检查:右基底节高密度灶。四诊摘要:患者,王名柱,男,46岁,因“突发右侧半身不遂,伴口角歪斜6天。”入院。患者既往有“高血压”病史,素喜辛辣及饮酒,此次急性起病,于当地医院治疗,症状缓解不明显,遂入我院治疗,入院时意识清晰,精神疲倦,右侧肢体麻木乏力,语言不清,胃纳可,大小便正常,舌质红,苔黄腻,脉弦数有力。辨证 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 :患者以突发右侧半身不遂伴言语不利为主症,年近半百,失于调养,损及肝肾之阴,阴虚无以制阳,肝阳上亢,迫血妄行,上扰清窍,下阻筋脉,故见半身不遂,言语不利,神志清楚,为中筋络。其舌红,苔黄腻,脉弦数为肝阳上亢,脉络瘀阻之象,病位元神,与肝肾有关,属本虚标实。西医诊断依据:1.左侧肢体麻木无力两天。2.言语不利,右侧鼻唇沟浅,伸舌右偏,颈软,右侧肢体肌张力减低,右侧腱反射+,左侧腱反射++,右上肢肌力1级,右侧髂腰肌肌力4级,股四头肌肌力3级,胫前肌,腓肠肌肌力2级,右侧划跖无反应。:左基底节高密度灶。4.有高血压病史。入院诊断:中医诊断:1、中风2、肝阳上亢,脉络瘀阻西医诊断:1、脑出血治则治法:平肝潜阳熄风方药:天麻钩藤饮加减天麻10g钩藤(后下)15g生石决明(先)30g夏枯草30g黄芩10g牛膝15g山栀10g菊花10g煎服 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 :上方加水500ml,煎30分钟,取汁200ml,分服,日一剂辩证调护:1.饮食宜清淡。给予少油、低盐、低糖、易消化食物。2.注意局部保暖。3.注意保持患侧的功能位置,防止患侧肢体受压、畸形、垂足等情况发生。住院医师:王秋月2015年10月25日
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本人从是教学多年,所以沟通,教学精进,多次被学校评为学习标杆。
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分类:高中英语
上传时间:2020-10-14
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