老年人中医健康管理体质辨识表一、基本情况姓名：号：年龄：岁民族：性别::男口女口婚姻状况：未婚口有配偶口无配偶口身高（cm）,体重(kg),腰围（市尺），血压(mmHg)工作单位：联系：现住址（通讯地址）：邮编：二、个人病史□髙血压□肥胖症□高脂血症□糖尿病□冠心病□脑卒中□支气管哮喘□肿瘤□骨质疏松症□痛风□癲痫□精神病□结核□过敏性疾病□胃和十二指肠溃疡□遗传性、先天性疾病□慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病（脂肪肝、乙型肝炎、肝哽化等）□其他：三、家族病史□高血压□肥胖症□高脂血症□糖尿病□冠心病□脑卒中□支气管哮喘□肿瘤□骨质疏松症□痛风□癫痫□精神病□结核□过敏性疾病□胃和十二指肠溃疡□遗传性、先天性疾病□慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病（脂肪肝、乙型肝炎、肝哽化等）□其他:四.过敏史请根据近一年的体验和感没有(根本觉，回答以下问題。不/从来没有)⑴您精力充沛吗？(指詩垢1头足，乐-二做事)您容易疲乏吗？(指体1力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)(3)您容易气短，呼吸短促，1接不上气吗？1(4)您说话声音低弱无力吗？(指说话没有力气)(5)您感到闷闷不乐、情绪1低沉吗?(指心情不愉快，情绪低落)1(6)您容易精神紧、焦虑不安吗?(指遇事是否心情紧)1(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？(8)您容易感到害怕或受到1惊吓吗？(9)您感到身体超重不轻松1吗？(感觉身体沉重)|BMI(BMK24)指数=体重(kg)/身高2(m)](10)您眼睛干涩吗?1您手脚发凉吗？(不包1含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷)您胃.腕部、背部或腰1膝部怕冷吗？(指上腹部、背部、腹部或膝关节等，有一处或多处怕冷)老年人中医体质辨识表很少(有一点有时(有些/经常(相当/多总是(非常得分/偶尔)少数时间)数时间)/每天)345223453452234523452345234534522345(24WBMI(25WBMI(26WBMI(BMIN28)<25)<26)<28)234523452345(13)您比一般人耐受不了12345寒冷吗？(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电?扇丫)您容易患感冒吗？(指1每年感冒的次数)一年V2次2345一生感冒一年感冒一年8次以上几乎每月都感2-4次5-6次冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？(16)您有口粘口腻，或睡眠打軒吗？1134523452您容易过敏(对药物、1食物、气味、花粉或在季从来没有节交替、气候变牝时)吗？您的皮肤容易起尊麻1疹吗？(包括风团、风疹块、风疙瘩)您的皮肤在不知不觉1中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况)2345一年1、2次一年3、4决一年5、6次每次遇到上述原因都过敏23452345您的皮肤一抓就红，1并出现抓痕吗？(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应)2345(21)您皮肤或口唇干吗？(22)您有肢体麻或固定部位疼痛的感觉吗？1134523452您面部或鼻部有油腻1感或者油亮发光吗？(指脸上或舜子)1您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗？您有皮肤湿疹、疮疽1吗？您感到口干咽燥、总1想喝水吗？1(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?(指口苦或口臭)(28)您腹部肥大吗？(指1234523452345234523452345腹部脂肪肥厚）腹围腹围腹围腹围腹<80cm,相80-85cm,86-90cm,91-105cm,围>105cm,当于2.4尺2.4-2.55尺2.56-2.7尺2.71-3.15尺3.15尺（29）您吃（喝）凉的东西12345会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）12345（30）您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?（大便容易粘在马桶上）（31）您容易大便干燥12345吗？（32）您舌苔厚腻或有舌12345苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不淸楚可由调查员观察后填写）（33）您舌下静脉瘀紫或12345增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）体质类型气虚质(2)(4)阳虚质(11)(12)(13)(29阴虚质(10)(21)(26)(31)痰湿质(9)(16)(28)(32)湿热质(23)(25)(27)(30)血瘀质(19)(22)(24)(33)气郁质(5)(6)(7)(8)特索质(15)(17)(18)(20)平和质(1)(4)得分判定结果体质类型000000000体质类型及对应条目结果判定
方法
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气虚质(2)(3)(4)(14)阳虚质(11)(12)(13)(29)阴虚质(10)(21)(26)(31)各条目得分相加211分，判定结果：是；痰湿质(9)(16)(28)(32)各条目得分相加9?10分，判定结果：倾向是；湿热质(23)(25)(27)(30)各条目得分相加W8分，判定结果：否血瘀质(19)(22)(24)(33)气郁质(5)(6)(7)(8)特禀质(15)(17)(18)(20)各条目得分相加$17分，同时其他8种体质得分都＜8平和质(1)(2)(4)(5)(13)分，判定结果：是；(其中，(2)(4)(5)(13)反向计分，即1-5,2-4,各条目得分相加N17分，同时其他8种体质得分都＜3-3,4-2,5-1)10分，判定结果：倾向是；不满足上述条件者，判定结果：否
浙公网安备 33021202002483