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护士执业证书补办申请表

护士执业证书遗失补办申请表姓名性别出生年月民族近期二寸免冠正面半身彩照工作单位单位地址身份证号邮政编码联系电话毕业院校及时间首次办证时间、机关原护士证号遗失护士证正本（）副本（）遗失情况说明登报挂失情况报纸名称登报日期剪报贴粘处：审查意见（签名并加盖公章）单位：年月日县（区）卫生局：年月日设区市卫生局：年月日省卫生厅：年月日附需提交以下材料：遗失声明、护士资格证书复印件、身份证复印件、近期二寸免冠正面半身照片二张。本表一式三份，分别由工作单位、省市级卫生行政部门存档（所有资料均需用A4纸打印）。

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