精神科病史采集和病历书写

精神科病史采集及病历书写竹山县精神病医院医务科一、精神科病史采集精神科病史采集要遵循的几条原则 1、病史提供人可以是患者本人、患者家属、其它知情人等。 2、“医师做诊断必须亲自诊查患者”。出于维护患者的隐私权，最大限度地维护患者的利益、尊重患者的知情同意等基本伦理原则。 3、除非患者病情严重到不能正确讲述病史，否则应尽可能让患者自己提供病史。 4、对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意。 5、对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲属了解病史。 6、如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程随后告知法定监护人或近亲属。接待患者家属时应注意事项 （1）面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。如先接待配偶，再接待父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。 （2）当家属因看法和立场不同而发生争执时，医师应保持中立。 （3）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。 （4）患者儿的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充，但应先向法定监护人说明理由，征得同意。采集病史时注意事项 医生采集病史时，要取得患者家属和知情人的合作，向供史人讲明采集病史的重要性，然后耐心倾听他们介绍有关病史。由于提供病史人缺乏精神病专业只是，接触患者可能有局限性，有的可能带有主观或某些偏见，因此他们提供的病史可能是不完整和不准确的，常见以下几种情况： 1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 将话题转移到精神异常的转变过程上来。 2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。 3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。 4、提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。病史采集中还有其他一些需要注意的问题 （1）病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。 （2）采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。 （3）住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。 （4）要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性。 （5）要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。病史采集主要步骤 1、病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和病种检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下： 2、病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。 3、分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。 4、病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是实在有条理的分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。二、精神科病历书写基本内容 （一）一般情况 患者的姓名、性别、年龄、婚姻、文化、职业、民族、出生，宗教信仰、现住址与通信地址、入院日期、供史人情况（姓名、与患者关系、联系电话等）、病史的可靠性评价。 （二）（代）主诉 对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、病程时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。通常不超过25个字。（可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期） 。 （三）现病史 要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后，依次描述。症状波动时，注意了解患者当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。 1、起病时间与发病形式：在初步获知起病日期后，应反问一下：“在此之前是否一切正常？”以进一步确认。同时应注意了解起病当时有无某种诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素存在联系等。 2、早期症状：应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。 3、症状的发生、发展与演变：按发生的时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体情况、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面。 *主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精练、具体地描述症状发生发展过程；需区别不同症状出现及表现的轻重缓急、症状之间相互关系、症状与病前因素的关系(必然、偶然、诱因)、社会功能和人格的变化、曾经进行过的诊治情况。有否间歇期、躯体情况、与其它疾病有关的重要症状及自杀、外走和伤人毁物言行。需要注意在症状出现前是否存在完全正常时期。如病程较长，应特别强调最近一年和或最近一月的症状表现。询问、记录是否存在继发于精神症状的躯体情况，如拒食者有无脱水及电解质紊乱，有无营养不足；木僵病人有无褥疮；自杀行为后的外伤和内脏受损；以及药物治疗引起的不良反应等。这是病史采集和书写不能疏忽之处。 4、既往诊治经过：历次就诊的时间、地点，医生诊断及处理，特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作/缓解形式等。 5、发病后的一般情况：发病后的日常生活、工作学习、起床饮食与社会交往等方面的整体情况，有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。6、间歇期有否残存症状：二次以上患病者间歇期有否性格改变、社会功能下降或受损及类神经衰弱症状。 （四）既往史 包括一般健康状况，此前发生的与本次就诊无直接关系的疾病史（如有直接关系，则应纳入现病史）。尤其注意从幼年起有否精神疾病史、儿童期有无发热、惊厥抽搐史；神经系统疾病史、心身疾病史、中毒史、重要躯体疾病及重大手术史、颅脑外伤、抽搐、昏迷史及药瘾酒瘾史、药物过敏史等。（如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。） （五）个人史 精神科病史中的个人史采集十分重要，应较为全面地反映患者的成长和生活经历以及人格特点。 1、生长发育情况：母孕期与分娩情况，早期发育情况（应包括开始认人、开始说话、开始走路等的时间），成长环境（如是否长期与父母分离，与父母关系、家庭氛围等），幼儿园经历等。 2、受教育情况：包括在校成绩、爱好的学科、与老师同学相处、在校期间有无违纪和逃学以及最终学历等。 3、职业和工作经历：目前从事何种职业，能否胜任工作，工作中的人际关系，是否经常变换工作，是否经常违反劳动纪律或违法。 4、婚恋经历和家庭状况：有无恋爱史，恋爱中有无挫折，结婚年龄，夫妻关系。 5、月经、生育史。 6、重大生活事件：了解过去生活中遭受的重大某种创伤及患者对此的反应方式，更须关注本次发病前有无重大的生活事件。 7、病前性格特点：包括患者的性情脾气、适应环境能力的强弱、平时的情绪表露、人与人之间的关系、日常生活习惯与兴趣、嗜好和信念。说明属于何种性格特征倾向性。 （六）家族史 了解患者主要家庭成员的构成、关系等情况。详细了解父母二系三代中有无与患者同病者；有无其它精神疾病、癫痫、遗传性疾病、精神发育迟滞、先天性残疾和重要的躯体疾病者；人格异常者、滥用酒和药物者；有无自杀者以及违法犯罪；父母是否近亲婚配；家庭关系是否融洽等。（了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。）体格检查 按体格检查和神经系统检查要求进行系统检查。 一般体检如无阳性体征，记录从简。精神状况检查（合作病人）（1）一般表现（2）认识活动（3）情感活动（4）意志、动作和行为（5）自知力1.一般表现1）病人的外貌、衣着、修饰、步态，有无奇装异服，特殊打扮，年貌是否相符，是否整洁，姿势、手势有无异常，面部表情有何特点等。2）意识状况：清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷。3）定向力时间、地点及人物定向能力；自我定向等。4）接触情况主动或被动，合作情况及程度，对周围环境的态度等（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥）。5）日常生活仪表、饮食、大小便及睡眠；女病人的经期情况（精神症状、情绪）； 1）知觉障碍： ①错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 ②幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症 状的关系及影响。 ③感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。 2）注意力：（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝），可能的影响因素。2、认知活动3）思维障碍：①思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思维松弛及破裂性思维等。②思维内容和结构：包括各种妄想、主观体验的思维障碍如思维插入、思维评论、思维被广播、思维被洞悉、被控制感、强迫观念、矛盾观念、内向性思维、语词新作等。若有妄想，其种类、内容、性质、出现时间、发展动态、涉及范围、是否固定或成系统、荒谬程度或现实程度，与其它精神症状的关系。4）记忆力：记忆减退，记忆增强，有无遗忘、错构及虚构。5）智能：一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象慨括能力等。3、情感活动 包括稳定和持续的情绪状态及其与思维、行为、外界环境的适切性。如情感高涨、情感低落、焦虑、情感淡漠、情感倒错、情感迟钝、病理性激情等。注意患者的表情、姿势、声调、内心体验及情感强度、稳定性，情感与其它精神活动的关系等。4、意志、动作和行为意志减退或增强，本能活动的减退或增强，有无奋、木僵及怪异的动作行为。注意其稳定性及冲动性，与其它精神活动的关系等。5、自知力缺如、有部分自知力及自知力基本完整。精神状况检查（不合作病人） （1）一般表现 （2）言语 （3）面部表情与情感反应 （4）动作和行为 1）意识状态：从病人的自发语言、面部表情、生活自理情况及行为进行判断。 2）定向力：通过病人的自发言语、生活起居及对经常接触医护人员的反应情况作出判定。 3）姿态：姿势是否自然，有无不舒服的姿势，姿势是否长时间不变或多动不定。当摆动病人肢体时有何反应，肌张力情况。 4）日常生活：饮食及大小便能否自理，女病人能否主动料理经期卫生。对治疗护理的态度如何，睡眠情况。（1）一般表现 （2）言语：对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达出来，有无失语症表现。 （3）面部表情与情感反应：面部表情如呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家属亲友等有何反应。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流泪或警惕周围事物的变动。当询问病人有关内容时，有无情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动作。 （4）动作和行为：有无本能活动亢进、蜡样屈曲、动作增多或减少、刻板动作、模仿动作及重复动作、冲动自伤自杀行为，对命令的行为是否服从，是否有抗拒、违拗、躲避、攻击及被动服从等。对工作人员与其他病人的接触有无不同。辅助检查 1.实验室及影像检查：血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、电解质、心电图、脑电图、胸部X线透视。结合病史和临床表现，有针对性地进行某些检查，如空腹血糖，血药浓度测定、经颅多谱勒等。 2.心理测查三、精神科病历举例 完整病历（大病历） 姓名：刘××工作单位职别: 性别：女住址: 年龄：30岁入院日期:1991-12-12 婚否：已婚病史采取日期1991-12-12 籍贯：××市病史记录日期1991-12-12 民族:汉病情陈述者：秦×，患者母亲，联系电话（固话，手机），欠详，可靠 主诉猜疑丈夫有外遇，并加害于她8个月，消极3周。 现病史患者自4月初始，无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。6月10日上街，路遇女邻居带着12岁女儿在商店购物，丈夫含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”，勃然大怒，动手抓打丈夫。 此后，疑心更重，认为丈夫在饭内放毒，趁熟睡时用电麻死她，好另觅新欢。因此，不敢吃饭、睡觉，并到处诉说随时听到丈夫在骂她，认为邻居装了窃听器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。 11月下旬后，情绪消沉、坐卧不宁，觉得活着没意思，欲买敌敌畏自杀，因被商店人员阻止而未遂。近月来生活疏懒被动，饮食不规则，有时彻夜不眠。11月30日经我院门诊，诊断为“精神分裂症”，给以氯丙嗪治疗，因患者抗拒服药，家庭管理困难，收入住院。 既往史平素体健，3岁时患“麻疹”两周痊愈，否认有其他急性传染病史。幼年曾按时接种卡介苗、牛痘等疫苗。1979年、1980年曾接种四联疫苗。 系统回顾 五官：无经常眼痛、视物模糊、耳痛、鼻阻、流脓涕、咽痛等病史。  呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史。  循环系统：无心慌、气急、下肢浮肿及夜间阵发性呼吸困难史。  消化系统：无腹痛、腹泻、呕吐、呕血、黑便及黄疸史。  血液系统：无皮肤粘膜出血、瘀斑及牙龈出血史。 内分泌系统：无怕冷、怕热，多汗、多食、多尿及肥胖史。  泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难史。  神经系统：无头晕、头痛、惊厥、抽搐及昏迷史。  运动系统：无四肢关节红肿、疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。  外伤、手术史：无。  中毒及过敏史：无。 个人史 生于南昌市，系第二胎，足月顺产，母孕期健康，幼年发育正常。8岁上学，成绩良好，1973年初中毕业后分配到现单位工作，平时工作主动性差，病前性格敏感多疑，孤僻胆小，无特殊爱好，无知心朋友。 月经史：14（3～4）/（28～30），量中等，无痛经史，末次月经时间1991-11-20。 1987年与现丈夫自由恋爱，1990年2月结婚，夫妻感情尚好，丈夫作风正派。1990年3月怀孕，5月中旬人流，近2月因夫妻间无法共同生活已分居。 家族史  丈夫体健。父母及一兄一妹身体健康，舅舅有“精神病”史15年，1983年死于“心脏病”，表兄有“精神分裂症”史5年，在我院门诊治疗，目前病情较稳定。体格检查 一般状况体温37.2℃，脉搏76/min，呼吸18/min，血压15.2/10.1kPa，身高162cm,发育正常，营养中等，神志清晰，检查欠合作。 皮肤色泽正常，弹体好，无水肿、多汗、皮疹、紫癜、黄疸及皮下结节。 淋巴结全身浅表淋巴结均不肿大。 头部  头颅：大小形状正常，无外伤及疤痕。头发浓黑，分布均匀。  眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，眼睑无浮肿，眼球不突出，运动自如，球睑结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，调节的正常。两眼近视均1.5，远视力未查。  耳部：两侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻部：无畸形及阻塞，外鼻道无分泌物及血迹，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦区无压痛。  口腔：口唇色泽正常，无口臭，口腔粘膜无溃疡，牙龈无肿胀出血，舌质淡红，苔薄白，伸舌居中、无震颤，扁桃体不肿大，咽部无充血，软腭抬举对称，悬雍垂居中，咽反射存在。 颈部：颈软，无压痛，运动自如，无静脉怒张及异常血液搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节，震颤、压痛及血管杂音。 胸部胸廓对称无畸形，胸壁无肿块及扩张血管，胸骨无压痛。乳房发育正常、对称，无压痛，未触及包块。 肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。     触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。     叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第9肋间，呼吸移动度4cm。     听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿性罗音。 心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处，搏动范围1cm。     触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及心包摩擦感。     叩诊：心界不大，如右表。 右(cm) 肋间 左(cm) 1.7 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 4.4 3.4 Ⅳ 6.5   Ⅴ 8.6 锁骨中线距前正中线9.4cm。     听诊：心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦音。 腹部视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张及胃肠蠕动波，脐部下凹。  触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝、脾、胆囊、两肾均未触及。   叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音。 听诊：肠鸣音正常，3～5/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门外生殖器发育正常，外阴部未见溃疡、白斑。肛门无外痔、肛裂及肛瘘。 脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指、趾、水肿、外伤、骨折及静脉曲张。关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度正常。 神经系统颅神经未见异常，眼底正常，肢体运动及感觉正常，两侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，未引出病理反射，无脑膜刺激征。植物神经系统未见异常。精神检查 一般表现：患者由母亲陪同步入病室，意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不能长时集中，东张西望，对周围环境存在戒心。 感知觉：有言语性幻觉，无错觉及感知综合障碍。 一个人时耳朵里听到有什么声音吗？ 他（指丈夫）随时都在骂我，该打，该死，还让我去当妓女。 现在还有吗？ 有时有。（侧耳倾听） 听得清楚吗？ 很清楚。 看到过人吗？ 没有找到。 认识活动：言语及思维内容言语清楚，回答切题，未发现联想障碍。有明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。 你是什么时候结婚的？ 82年3月，结婚一年多就不好了。 为什么不好？ 男的在外面乱搞，想害死我。 和谁乱搞？ 和很多人,有老太婆，也有年轻的；还私养了个女儿，都十多岁了， 你抓到过吗？ 看到过他们讲话，没有抓到过。 讲话就是有意思吗？ 他自己说讲着玩，就是玩女人。 他是怎么害你的？ 在饭里放毒药，睡着时用电麻我。 你看到过吗？ 没看到。是感觉到的，吃饭后胃痛。 为什么想害你？ 骗我的嫁妆，想另找一个。 你告过他吗？ 告过，单位的人不管。 邻居好吗？ 他们家安了窃听器，要监视我，和我爱人一道害我。 你怎么知道的？ 他们说打电话了吗？就是听窃听器。 智能：远、近记忆无障碍，一般计算无困难，分析与综合能力正常，一般常识掌握尚佳。 你是哪一年参加工作的？ 1980年初中毕业后分到缝纫机厂的。 早上吃的什么饭？ 两个馒头，一点酱菜。（对） 请记住375964 两分钟后复诵375964 1斤鸡蛋1.15元，买一斤半需多少钱？ 很快即回答1.73元。 小孩和矮子有什么不同？ 小孩是年龄小，矮子个子小。 “画蛇添足”是什么意思？ 多此一举。 桔子和香蕉有什么异同处？ 都是水果，样子、味道不一样。 一斤铁和一斤棉花哪个重？ 一样重。 情感反应：淡漠，与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇，加害自己的过程，有时无故发笑。 有什么伤心事吗？ 我爱人对我不好，外面有女人，还私养个女儿。 家里人对你好吗？ 他（指丈夫）要害死我，娘家人不帮我说话，单位也不管。（面露笑容） 那你怎么办呢？ 管他的。（无故发笑） 意志行为：主动言语较少，无主动要求，对未来无打算，无特殊姿态及怪异动作。 定向力及自知力： 时间、地点、人物及自身处境的辨认能力正常。对疾病过程竟毫无认识，自知力缺失。 你叫什么名字？ 杜丽丽。 今年多大了？ 30岁。 现在是什么时间？ 上午，刚吃过早饭就来了。（对） 谁陪你来的？ 我母亲。 这里是什么地方？ 精神病院。 你有毛病吗？ 没有，我很好。 为什么住到医院里来了？ 他们冤枉我，把我送来的。 准备住多长时间？ 一季度。 检验及其他检查 血常规：红细胞4.5×1012/L，血红蛋白125g/L，白细胞6.5×109/L,N68%,L29%,E3%。 尿常规：无异常   粪常规：黄、软、镜检无异常。 X线胸片：心、肺正常。 小结 患者女性，30岁，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8个月，消极3周入院。病前性格内向，敏感而多疑，其丈夫作风正派，夫妻感情尚好，无明显诱发因素，家族中舅舅和表兄有“精神病”史。躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不集中，对周围环境怀有戒心。情感淡漠，有言语性幻听及明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势，智力正常，定向力完整，自知力缺失。 初步诊断:精神分裂症偏执型 医师签名诊断讨论及诊疗计划 （一）诊断讨论 初步诊断：精神分裂症偏执型。 诊断依据病前性格内向，敏感而多疑，有明确重型精神病家族史。发病年龄30岁，慢性起病，病程8个月，持续进展。主要表现为明确的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。知、情、意三者不协调，情感、行为受幻觉、妄想支配，无自知力。意识清晰，智力正常，躯体及神经系检查未见异常，可除外器质性精神病及精神发育不全。鉴别诊断 偏执型精神病：其特点为持久的偏执性妄想，行为和情感反应与妄想一致，一般无幻觉及人格障碍。本病人临床特点与其不符，可除外。 抑郁症：以情感低落、联想迟缓、意志减退为主征，一般和知、情、意三者协调统一。本病人虽有消极自杀言行，主要是受幻觉、妄想支配，亦可除外此病。（二）诊疗计划 1.按精神科监护、I级护理，防消极，防冲动。 2.氯丙嗪50mg，2/d，渐加至治疗量，必要时加用苯海索（安坦）2mg,2/d。 3.进一步查血、尿、大便常规；查肝、肾功能；查心电图及胸部X线检查、脑电图。 预后估计患者为精神分裂症，慢性起病，病程短，未经治疗，预计近期疗效较好，但有明确家族遗传史，远期疗效欠佳。 医师签名：/ 病程记录 　　1991-12-12患者女性，30岁，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8个月，于今日入院。精神检查：仪容不整，蓬头垢面，接触被动，情感淡漠。明显的躁动，在病房内大吵大闹，说医院工作人员和其丈夫串通一起来整她，伴有明显言语性幻听，如“好呀！你们和我丈夫联合起来，把我关在医院里，好让他们胡搞，你们听，他们睡在一起，一面乱搞，一面还在骂我，死不要脸……（把耳朵用手指塞住）”。 　鉴于情感、思维、行为均有明显障碍，有明显迫害妄想及幻听，内容荒谬，脱离现实而分裂色彩明显，初步诊断精神分裂症，为控制其兴奋、躁动，给予肌注氯丙嗪50mg，半小时后安静卧床，仍不断自言自语。已嘱护理注意观察，严防逃跑及自伤行为。 　出院记录 入院情况及治疗经过：患者女性，30岁，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8个月，消极3周入院。病前性格内向，敏感而多疑，其丈夫作风正派，夫妻感情尚好，无明显诱发因素，家族中舅舅和表兄有“精神病”史。躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不集中，对周围环境怀有戒心。情感淡漠，有言语性幻听及明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势，智力正常，定向力完整，自知力缺失。入院后进一步查血、尿、常规正常，肝、肾功能，胸部透视，心电图均正常。诊断为精神分裂症（偏执型），给予小剂量氯丙嗪治疗，10天后加至治疗量400mg/d，一月半后精神症状逐渐好转，三月后症状基本消失，于今年2月15日减少氯丙嗪剂量为350mg/d。观察一月，目前病情稳定，意识清晰，仪容规整，接触好，注意力能集中，情感反应适切，幻听及妄想基本消失，无消极意念，自知力恢复，对出院后的生活和工作有一定打算。于1992年3月10日正式出院，共住院90天。 　　 出院诊断精神分裂症，偏执型。 出院情况：痊愈。　出院医嘱：1.全休壹月，门诊随访。2.继续服氯丙嗪，中午150mg，晚上200mg，盐酸苯海索（安坦）2mg,bid。3.坚持服药，注意自我锻炼，逐步改变内向性格。结束语 病史采集和病历书写是做好精神科医师的基本功，其前提是要学好精神科基础理论（症状学、精神现状检查），并在临床工作中反复训练，才能熟练掌握。 病程记录中如果有团体心理治疗应记录患者参加心理治疗的当天，必须有相应的心理治疗记录。必要时可在患者参加一个疗程后进行心理治疗总结。