新形势下医院医保管理工作的新定位

新形势下医院医保管理工作的新定位赵要军【摘要】随着全民医保时代的来临,医保管理部门拥有的资源和掌握的话语权越来越强,在医疗服务体系中的作用也越来越突出,但由于多险种并行运行的实际,给当前的医院医保管理带来了巨大挑战.笔者通过对新形势下医院医保面临的挑战以及医保职能定位的梳理分析,提出了医院医保管理工作的五大新定位,即居民健康的守护者、医保政策的宣传者、医院价值的创造者、医院利益的维护者和各方利益的协调者.旨在加强医院医保管理，提升医院管理水平.％Withtheadventofuniversalmedicalinsurance,medicalinsurancedepartmenthasmoreresourcesandmorepowerfulrightofspeech,andplaysmoreprotrudingroleinmedicalservicesystem.However,thecurrentparallelop-erationofmultipleinsurancesischallengingmedicalmanagement.Inordertostrengthenmedicalinsurancemanagementofhospitalsandimprovehospitalmanagement,theauthorputsforwardthefivenewpositionsofmedicalinsurancemanage-mentinhospitalsbycombingandanalyzingthechallengesfacingmedicalinsuranceandfunctionpositioningofmedicalin-surance.Thefivenewpositionsareguardianofresidents'health,propagandistofmedicalinsurance,creatorofhospitalval-ue,vindicatorofhospitalbenefitsandcoordinatorofinterestsofallparties.【期刊名称】《现代医院管理》【年(卷),期】2015(013)006【总页数】3页(P9-11)关键词】医保管理;医院管理;新定位【作者】赵要军【作者单位】郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院,郑州市450003;河南省肿瘤医院鹤壁分院,河南省鹤壁市458030【正文语种】中文【中图分类】R197【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.06.003近年来，随着我国医疗保障 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 的逐步建立和完善，全民医保时代已经来临，2014年，职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医保参保率稳定在95%以上［1］。但还存在着统筹层次不高、保障水平低、医保种类多、管理部门不统一，以及医院处于被动弱势地位等问题，给医院的医保管理工作带来了前所未有的重大挑战。随着医保支付作用和话语权的不断加强，处于矛盾交织点的医院医保管理工作如何找准定位，理顺工作关系，成为各级医院亟待解决的新课题［2］。作为社会医疗保障主体的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗和社会救助等，由于其管理主体不同，造成管理模式、政策要求、管理方式等各不相同。这给处于基层实施层面的医院医保管理带来了重大挑战。一是政策宣传难度大。由于统筹层次、筹资标准的不同，各地在制定医保政策时，往往出于控制基金风险、保障基金安全的考虑，不同保险险种会出台不一样的控制指标、支付标准、报销目录和审批报销 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 等，即使是同一险种，不同地区也有不同的政策要求，这就给医院在内部宣传方面带来困难，除了要根据不同险种开展宣传外，还要结合不同地区的政策差异开展宣传，并且每年都有新的变化和调整。尤其是层级越高的医院，面临的困难越大［3］。二是医护人员难掌握。医护人员的基本职责是保障医疗质量与安全，但面对错综复杂的医保政策，而且事关患者的切身利益，个别医护人员还存在着“病本位”的观念，还没有向“人本位”的治疗理念转变。所以对医保政策有抵触情绪，不愿花费时间和精力学习，一定程度上增加了医院医保管理的难度。三是沟通协调难度大。医院医保既是医保政策的宣传者、执行者，又承担一定的监督管理职能。是连接上级医保管理部门、临床医护人员和患者的重要纽带。这就对医院医保管理部门的人员提出了新的要求，除了要加强自身学习外，还要恰当处理好上下级、医院内部和患者之间的关系。四是患者期望水平高。患者是医保政策的直接参与人和最终受益人。既期望能看好病，又期望少花钱多报销。在当前医患信任缺失、不同险种报销政策不一致，以及患者对医保政策理解不到位的情况下，很容易激化医患矛盾。新形势下，医保部门在医疗服务保障体系中的核心地位已经确立，作为参保者的代理人，同时也是医疗服务的购买者，在医疗服务体系中理应发挥重要的决策和参与作用。因专业分工和信息不对称所带来的委托代理关系在医疗卫生服务领域中广泛存在。为此，根据医疗服务公共产品的特性，借用委托代理理论的核心理念，依据各利益相关方应承担的职责和掌握、获取信息的优势，必须重新厘清委托主体（政府）、购买主体（医保管理部门）、提供主体（医疗服务提供机构）和受益主体（患者），各责任主体之间的委托代理和职责关系［4］。这对新形势下探寻医院医保管理工作的新定位至关重要。委托主体政府作为居民健康管理的责任人，代表患者全权行使委托责任。新医改 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 中明确提出了“坚持公益性改革主线，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务”的基本目标，是本轮新医改方案的最大亮点。这一目标定位，决定了政府在维护居民健康中的主导地位和责任，是居民健康的保障人。其根本宗旨是通过协调相关利益主体关系，满足全体居民的基本医疗卫生服务需求，促进全体居民的健康水平不断提高。结合这一特点，应将政府的具体职责界定为医疗服务供需双方利益协调人，医疗卫生政策、标准的制定者和居民健康的保障人。购买主体新形势下，医保部门逐渐发展成为拥有财力资源的主体，使得其作为基本医疗服务战略购买人的地位逐步确立，主要代表政府为居民购买基本医疗卫生服务，是最重要的需方代言人。既是政府和居民的代理人，又是医疗服务提供机构的委托人，具有双重委托代理责任，主要职责除代为管理医保基金，确保基金安全运行外，还要承担与医疗服务提供方协商确定医疗服务质量标准、资金支付与管理办法、医疗服务考核与监管等职责。提供主体医疗服务机构是医疗服务提供的唯一主体，也是基本医疗服务提供的主战场，其服务质量和水平直接关系到居民的生命健康。主要功能定位是为居民提供安全、有效方便和价廉的基本医疗卫生服务。主要职责是通过加强内部医疗质量管理、成本控制和内部监管等，为居民提供 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 数量且符合质量要求的医疗卫生服务。受益主体患者是整个医疗卫生服务的受益主体，处于整个医疗卫生服务责任体系的核心，既是健康的委托人，又是医疗服务的最终享有人和受益人。由于医疗卫生服务专业性强的特点，导致患者在医疗服务提供和享有方面始终处于信息弱势地位，基本的医疗服务知情权和选择权没有保障。因此，在新的利益相关关系中，着重强调了患者知情权、选择权和获得有质量保障的健康权利等。当前，处于医疗服务体系核心地位的医保管理部门，既是政府实施全民健康管理的代理人，又是医疗机构提供合规服务的委托人，同时也是患者购买服务的代理人。这样的角色和功能定位决定了医保管理部门在医疗服务体系中的重要地位。作为医保延伸管理的医院医保管理部门必须认清形势，顺势而为，明确自身功能定位，才能在医院健康发展中发挥更大的作用。居民健康的守护者医院医保工作虽隶属医院直接管理，但作为医保管理部门的延伸，一定程度上具有承担维护患者健康权益的重要角色。医保政策的出发点和落脚点都是为了维护患者的健康权益，即为患者提供安全、适宜、方便和价廉的医疗服务。制定的各项制度目录、标准和流程等措施都是基于这一出发点，因此，医院医保作为服务患者的前沿阵地，在医保政策宣传、落实和具体执行过程中，必须树立患者第一的理念，严格执行医保政策，监督医院诊疗行为，履行好需方代理人职责，最大限度维护患者健康权益。医保政策的宣传者医疗卫生体制改革已步入深水区，触及的深层次矛盾越来越多，改革攻坚的难度越来越大，步伐也越来越快。新的政策、新的制度和新的探索举措不断推出，对基层卫生政策的执行者提出了更高的要求，挑战也越来越大。政策能否落地，效果能否显现，关键在执行。作为医保主力军的医院医保肩负的责任和使命越来越大。履行好政策宣传的职能，必须做好以下工作：一要加强队伍建设。要组建知识结构合理的医院医保团队。新形势下的医保管理人员既要掌握基本的管理知识、保险知识、沟通技巧、计算机技能，又要掌握医学、药学专业知识，这是做好医保工作的前提二要不断学习。在当前“三大基本保险”并行运行，商业保险作用突显，新政策不断推出的情况下，作为医院医保人员必须不断学习，营造学习型团队，掌握国家医保政策，这是落实好国家医保政策的重要保障。三要加强宣传。医院医保要突出政策宣传的职能，既承担着向医院管理层、临床医务人员宣传的职责，又承担着向患者的宣传职责。只有政策宣传到位，才能营造和谐的就医秩序，有效避免不必要的医疗纠纷。医院价值的创造者近年来，医院由于医保政策掌握、宣传、监督、执行不到位所造成的医保延迟付款、扣款时有发生［5］，有的机构或人员甚至受到了法律的制裁。临床医务人员是医院价值创造者的主体已毋庸置疑。但作为医院管理者必须转变理念，进一步强调医院医保的价值创造功能。医院医保的价值创造功能主要体现以下四方面：一是加速医保资金的流转。医院医保通过严格按照医保管理部门的要求控制各项指标，提交合格的病例资料和报表，配合做好监督检查、加强沟通协调等工作，一定程度上能加快医保资金的支付进度，加速资金回流，减少医院垫付资金的压力。二是减少医保扣款的发生。医院医保有效的政策宣传、监督检查、协调沟通，能最大限度减少医保扣款的发生，降低医院运营成本。三是通过强化分析，寻求新的增长点。通过对医保政策及医院实际执行情况的分析研究，可有效利用政策优势开展客户营销，控制不合理费用，增加医院结余。四是维护医院及医务人员的利益。医保政策明确规定，对严重违反医保政策的机构和医务人员，可执行吊销营业许可、停业整顿，对违反医保政策的个人可视情节轻重予以量刑等。由此可见，一旦触及医保政策底线，对医院及医务人员造成的损失是重大的。因此，履行好医院医保职责责任重大。医院利益的维护者新的医改政策坚持的一项 原则 组织架构调整原则组织架构设计原则组织架构设置原则财政预算编制原则问卷调查设计原则 是顶层设计，这种自上而下的制度设计方式，有利于宏观调控与管理，坚持科学性与实践性的统一。但也难免存在设计缺陷，需要不断调整与完善。医保政策的设计与实施也是如此，作为基层实施单位的医院医保部门，要积极参与医保政策的制定、调整与完善，进一步提高政策制定的科学性、合理性和可操作性。因此，医院医保部门要通过协会等平台，搭建统一的沟通交流渠道，集中讨论医保政策，达成共识，形成合力，加强与医保管理部门的沟通协调，共同维护医院合法权益，促进医保政策不断完善。各方利益的协调者医院医保是医院的一个综合职能部门，攸关各方切身利益，是各方矛盾的集聚点。对外要与各级医保管理部门、新农合管理部门、民政部门、商业保险部门和不同参保身份的患者等沟通，对内还要与医院管理者、医护人员等协调，沟通协调任务十分艰巨。医院医保要履行好协调者的角色，必须做好以下工作：一要转变工作观念要树立服务临床、服务患者的观念，要深入科室、深入患者了解真实情况，虽是监督者、管理者，但要摒弃行政化管理思维。二要掌握沟通技巧。医院医保很大一部分工作在于沟通协调，既要讲规矩、讲原则，又要讲技巧，巧妙化解潜在纠纷[6]。【相关文献】[1]魏丹丹•医院医保管理工作的实践与体会[J]•现代医院，2014,14(12):129-130.[2]郑丹桂，孙俊如，蔡月桃，等.加强医院医保服务能力建设的内外路径[J]•现代医院管理，2014，12(3):56-58.[3]刘海蓉，郝玉春，孙超伟•探索有效的医院医保管理模式[J]•中国卫生产业，2014,(26):57-58.[4]赵要军，吴建，谢双保，等.提高公立医院公益性的策略探讨[J].中华医院管理杂志，2012，28(6):401-404.[5]郭美香•医保拒付原因分析及对策[J]•解放军医院管理杂志，2007,14(12):913-914.[6]李晓洪•医院医保管理工作的语言艺术[J]•中国保健营养，2013,(5):2688-2689.修回日期:2015-10-16(编辑于慧清)