急性胰腺炎PPT课件

急性胰腺炎acutepancreatitis协和医院消化科徐三平 *一、概念消化酶激活自身消化腹痛呕吐血尿淀粉酶水肿型/间质型（轻型）90%坏死型（重型）10%*急性胰腺炎的病因胆石症(50%):biliaryacutepancreatitis特发病(5%-20%)饮酒和暴饮暴食腹部（或非腹部）手术后ERCP之后特别是Oddi括约肌测压腹部钝器外伤代谢性病因：高三酸甘油血症、高钙血症（甲旁亢）妊娠肾移植急性排异遗传性胰腺炎，胰腺分裂症*急性胰腺炎的病因感染腮腺炎、柯萨奇病毒、巨细胞病毒、病毒性肝炎、胆道蛔虫药物6—mp、硫唑嘌呤、克尿塞利尿剂、呋塞米、雌激素、SASP、FASA、四环素、五价锌血管性心脏手术后缺血再灌注、动脉粥样硬化栓子、血管炎（系统性红斑狼仓、坏死性血管炎）、血栓性血小板减少性紫癜症壶腹梗阻十二指肠孔头狭窄、大憩室其它穿透性十二指肠溃疡***急性胰腺炎发病病因病因（单或多个）：胆道疾患、酒精、外伤、血管损伤、感染等*初期变化自身消化急性胰腺炎发病机理胰腺腺泡损害胆汁及十二指逆流，肠激酶胰蛋白酶激活，活性化胰血管舒缓素原脂酶原磷脂酶原血管舒缓素弹力蛋白酶+磷脂酶A脂肪酶激肽原缓激肽系血管弹力纤维溶解胰内胞膜卵磷脂胆汁酸血管扩张充血水肿胰血管壁破裂出血坏死溶血卵磷脂肺泡表面卵磷破坏肺泡表面张力病变胰腺细胞坏死脂肪组织坏死循环衰竭呼吸窘迫病因游离脂肪酸*二、病理急性水肿型胰腺炎(acuteinterstisialpancreatitis)胰腺间质病变急性坏死型胰腺炎(acutenecrotisingpancreatitis)胰腺实质出血坏死并发脓肿和假性囊肿(pancreaticpseudocyst),腹水，胸水，心包积液，DIC等。*2003全国胰腺疾病大会急性胰腺炎诊断MATCH_ word word文档格式规范word作业纸小票打印word模板word简历模板免费word简历 _1716308219767_0用语暴发性胰腺炎急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合症生长抑素在肠粘膜免疫中的作用胰性脑病和韦尼克脑病*急性胰腺炎诊断规范临床术语急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）*除非有病理诊断结果，不使用病理学诊断名词如：急性水肿性胰腺炎急性坏死性胰腺炎临床不使用：中度急性胰腺炎重症急性胰腺炎倾向*临床上废弃急性出血坏死性胰腺炎急性出血性胰腺炎急性蜂窝织炎等诊断名称*完整急性胰腺炎诊断包括病因诊断分级诊断并发症诊断如：急性胰腺炎（胆源性，重型，ARDS）急性胰腺炎（胆源性，轻型）*暴发性胰腺炎SAP的一个新亚型名称尚未确定暴发型胰腺炎（fulminantAP,FAP）早期重症急性胰腺炎（earlySAP,ESAP）*SAP患者72小时内出现下列情况之一肾功能衰竭（血Cr>2.0mg/dL）呼吸衰竭休克(收缩压≦80mmHg,持续15min)凝血功能障碍(PT<70%或APTT>45s)*败血症（T>38.5℃WBC>16.0×109/LBE<4mmol/L，持续48小时，血及抽取物细菌培养阳性）全身炎症反应综合症（SIRS）（T>38.5℃WBC>16.0×109/LBE<2.5mmol/L,持续48小时，血及抽取物细菌培养阴性）*三、临床表现：（一）   症状：腹痛95%以上轻症(mild)恶心呕吐90%发热*重症(severe)胰腺炎：局部并发症器官功能衰竭两者兼有*轻症急性胰腺炎症状循环衰竭水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱*二）体征轻症胰腺炎重症胰腺炎腹膜炎体征脓肿→包块肠麻痹→肠鸣↓胰酶、坏死组织液→筋膜→腹壁下→Grey-Turner、Cullen征腹水血性/紫褐色淀粉酶*（三）病程及并发症 轻症：一周左右，预后好重症：2-3w恢复，多有并发症,多器官功能衰竭.，少数腹部症状不显而迅速休克，肺功能↓→昏迷→死亡*重症胰腺炎多脏器功能损害全身障碍脑障碍循环器障碍呼吸器障碍肝障碍肾损害 消化系障碍糖尿病，出血，DIC,败血症 幻觉，谵妄，昏睡 心功能不全 胸水、肺炎、肺瘀血、肺水肿 黄疸，肝功不全 急性肾功能不全 消化道出血，麻痹性肠梗阻*四、实验室WBC血浓缩压积容积高达50％血尿淀粉酶血－8h.24h.48-72hSomogyi正常<180μ>500μ可确诊尿－12－24h，下降慢持续1－2W，Winslow正常<32μ>256μ可确诊*淀粉酶肌酐清除率比值尿淀粉酶血肌酐(Cam/Ccr%)=××100%血淀粉酶尿肌酐正常1－4％异常>正常值的3倍血清脂肪酶、正铁血红蛋白、血钙检测*影象学检查X线检查腹部B超CT检查*五、诊断及鉴别诊断诊断：1.轻症：诱因、症状、淀粉酶2.重症:多器官功能改变症状全身标准：上海瑞金标准Ranson标准局部标准：BalthazarCT评分系统*上海标准：腹膜刺激症状休克症状血钙〈2mmol/L腹水高淀粉酶活性血尿淀粉酶突然下降麻痹性肠梗阻症状Grey—Turner或Cullen*正铁血红蛋白阳性肢体脂肪坏死动脉血氧分压＜60mmHg上消化道大出血其它血液检查：WBC＞18x109/L，血糖＞11.2mmol/L(无糖尿病)，BUN14.3mmol肯定AP出现上述一项拟诊重症AP*Ranson标准： 入院时或作出诊断时48小时内 年龄＞55岁白细胞计数＞16×109/L血糖＞11mmol/L血细胞比容降到10%BUN增加＞1.8mmol/L血钙＜2mmol/L*血LDH＞350μ/L血AST＞250μ/L血动脉氧分压＜8KPa（60mmHg）碱缺失＞4mmol/L估计液体隔离量＞6L Ranson标准主指乙醇相关性胰腺炎1-3项为轻度，4-5项为重度6-11项为危重（病死率60%）*BalthazarCT评分系统CT表现评分A：胰腺正常0B：胰腺肿大1C：胰腺及周围脂肪水肿2D：一区液体积聚3E：二区或多区液体积聚4*胰腺坏死范围评分无坏死01/3坏死21/2坏死4>1/2坏死6Ⅰ级0-3分；Ⅱ级4-6分；Ⅲ级7-10分。*鉴別诊断 诱因病史症状体征血淀粉酶急性胰腺炎暴饮、暴食突起左上腹束带状剧痛俯卧位>500µ放射至左腰背上腹带状压痛 急性胃肠炎不洁饮食突起阵发性脐周疼痛，脐周压痛正常无放射性消化性溃疡消化性溃疡突起剧烈，满腹疼痛全腹压痛偏高或正常穿孔病史疼痛。无放射性肝浊音界消失<500µ 胆石症胆道疾病急起右上腹绞痛右上腹压痛偏高或正常 胆囊炎发作史放射至右肩背莫菲征（+）<500µ 急性肠梗阻相应诱因急起阵发性剧痛无固定压痛偏高无放射性可见肠形心肌梗塞冠心病史上腹隐痛，放射至左臂无或上腹轻压痛正常 *治疗： （一）综合治疗策略轻症无并发症的内科治疗重症胰腺炎的治疗局部并发症的治疗原发性伴随疾病的治疗*(二)内科治疗原则：注意监测病情减少胰腺分泌预防局部感染防止并发症*(三) 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ：禁食胃肠减压抑制胰腺分泌药物抗胆碱药抑制胃酸分泌药抑制分泌的激素生长抑素：Octreotide、施他宁*抑制酶活性药：抑肽酶、加贝酯(FOY)氟尿嘧啶促进胰腺血流：前列腺素E1（凯时）一般支持及营养支持抗感染对症：镇痛解痉*(四)内镜治疗Oddi括约肌切开术(五)手术治疗感染性胰腺坏死胰腺脓肿胰腺假性囊肿剖腹探查术*轻症急性胰腺炎的治疗(一)监护目前尚无法预测哪些病人会发展为SAP，故起病之初，就必须密切监测病情变化*（二）支持治疗轻症胰腺炎是一个自限性疾病，因此支持治疗是其最重要的治疗*补液在液体复苏治疗中没有明显证据证实胶体溶液优于晶体液，因此可选用价格低廉的晶体液作为首选应补充适量的胶体液、维生素及微量元素*胰腺休息禁食因为短期禁食，不需要肠内或肠外营养。对MAP而言，鼻胃管对也无明显疗效。抑制胰腺分泌*&恢复饮食症状消失体征缓解肠鸣音恢复正常患者饥饿感不需要等待淀粉酶恢复正常*（三）预防胰腺坏死:右旋糖苷（1）提高血容量（2）降低血粘滞度（四）止痛治疗*重症急性胰腺炎的治疗（一）监护（二）止痛（三）液体支持*（四）营养治疗肠内营养与肠外营养8000～10000KJ/d50%～60%糖15%～20%蛋白20%～30%脂类（高脂血症患者例外）*（五）抑制胰酶分泌及活性1.生长抑素及其类似物2.H2受体拮抗剂及PPI预防应激性溃疡间接抑制胰酶分泌3.加贝脂*4.乌司他丁药理：抑制胰酶活性稳定溶酶体膜，减少溶酶体酶释放注意事项：过敏体质慎用避免与加贝脂合用*（六）血管活性药物PGE1、复方丹参（七）抗感染推荐甲甲硝唑和喹诺酮类为一线用药，如效果不佳可改用泰能或根据药敏结果*（八）肠道衰竭的防治监测腹部体征胃肠动力药如大黄、硫酸镁、乳果糖微生态制剂调节肠道菌群谷胺酰胺保护胃肠道粘膜情况允许时尽早恢复饮食*（九）内镜治疗（十）并发症治疗（十一）手术治疗1.胰腺坏死伴感染2.内科治疗无效的多器官功能衰竭*谢谢*