白内障专科病历

白内障专科病历病历号:注：1、独眼2、糖尿病3、咼血压*********^人^民医^院白内障专科病历4、心5、溃6、咼度近视其它:姓名：性别：—年龄：手术眼别：晶体型号：拟行手术：手术眼别：晶体型号：拟行手术：以下按执行后在表格内打“V”01、眼科病历2、开出各项检查单15（）OS（）OD（）OS（）3、审查检查报告4、内皮细胞记数0D()OS()OD（）OS（）5、电脑验光、A超6、手术同意书已签OD（）OS（）OD（）OS（）7、交预约手术费8、发术前用药OD（）OS（）OD（）OS（）9、完成病历审核10、发术后须知OD（）OS（）OD（）OS（）11、测T、P、R、BP12、术前30分钟服药OD（）OS（）OD（）OS（）13、术前30分钟散瞳14、术前30分钟洗眼OD（）OS（）OD（）OS（）、病人更换手术服16、亲属陪护有（）OD无（）过敏药物:OS手术日期：OD病历号:姓名性别年龄职业婚姻（已婚、未婚）民族籍贯联系电话及联系人通讯地址及联系人邮编、病史:主诉:现病史:既往史:治疗经过:外伤史:眼手术史:传染病史:药物过敏史:高血压病史：无有年现用药：无心脏病史：无糖尿病史：无胃病史：无个人及家庭病史:有年有年有年无特殊记录现用药：无现用药：无现用药：无有有有有体格检杳：一般情况：体温:C脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/mmHg头面颈部：胸部:肺：心：心率次/分心律杂音腹部：（平软、）肝脾（不大、）双肾扣痛（有、无）神经系统：四肢及关节：其他:患者确认以上提供的病史准确可靠，患者（家属）签名:、眼科检查项目右眼0D左眼OS视力远裸眼小孔近裸眼小孔近矫乔正处方处方视功能21米光疋位*红-绿-1米光疋位红-绿固视功能中心固视（）跟随运动（）中心固视（）跟随运动（)眼睑内翻（）倒睫（）分泌物（）炎症（）内翻（）倒睫（）分泌物（）炎症（）泪器压挤（）冲洗（）分泌物（）压挤（）冲洗（）分泌物勿()结膜正常（）充血（）水肿（）正常（）充血（）水肿（）角膜透明度(4K〈P内皮C计数前房深（）浅（）正常（）周边（）CK（）房闪（）深（）浅（）正常（）周边（）CK（）房闪（）虹膜纹理（）粘连（）萎缩（）根切纹理（）粘连（）萎缩（）根切瞳状态形状（）大小（）色素（）花边形状（）大小（）色素（）花边年医师:月日年月日眼别：0D()0S()0U()日期时间药品名、剂量、用法医师签名执行时间护士签名复核术、八刖、用药及医嘱、用药及医嘱术后临时医嘱四、 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 纪录日期时间纪录签名TPRBP五、手术记录单（第一只眼）病人姓名：性别：年龄：手术日期：术前诊断••••术后诊断手术名称：1、2ECCE（）手术眼别：0D（）0S（）手术者：第一助手：手术护士：巡回护士：术前基本情况：T°CP次/分钟R次/分钟BP/mmHg麻醉药名：方式：表麻球周全麻1球后用量：时间：手术开始时间PHACO平均能量超乳时间I/A时间ECCE截囊（）开罐（）娩核时间顺（）不顺（）核残留（）下沉（）玻切手术：时分至时分前段（、后段（、实际切割时间：时分BSS产地mlIOL植入时间胶体产地ml术毕时间透明角膜切手术记录：结膜瓣基底：穹隆口（）弧形、截囊：透明角巩膜切口（）：反眉形、巩膜隧道mm破裂角膜缘占■八、、.辅助切口mm占八\、玻璃体：未脱出顺不顺残留皮质：无IOL位置：囊袋内、（、点虹膜根切：有（ml切口缝合：mn损伤包扎术眼：常规（霉素（、万/单位睫状沟、前房、未植入、袢位置否（）术毕瞳孔:）加压（地塞米松（小梁切除：巩膜瓣形状部位点小梁切除占八\、缩瞳剂:圆（）、不圆（O））结膜下注射:）mg大小mmmm病理发现：白内障分期：未成熟（）成熟（）过熟（）核分级：I（）II（）III（）IV（）v（）颜色：黄绿（）黄（）琥珀（）棕黄（）黑色（）后囊：浑浊（）钙化（）周边（）中央（）特殊记录：IOL条贴处记录者签名：六、术后复查眼别：0D（）0S（）术后天术后天术后天术后天术后天日期年月曰年月曰年月曰年月曰年月曰主诉视力矫正视力/处方结膜切口角膜透明度上皮内皮KP、八前房深度房内/浮游物虹膜瞳孔形状/大小色素化边对光反应渗出膜IOL位置色素/细胞后囊：透明度/皱折玻璃体本眼底无眼压处理里复诊时间/签名七、手术记录单(第二只眼)病人姓名：性别:年龄:术手术日期：、八刖诊断术后诊断手术名称：1、_2、ECCE()手术眼别：0D()0S()手术者：第一助手：手术护士：巡回护士：术前TPRBP麻药名：方式：表麻球后醉球周全麻用量：时间：手术开始时间PHACO平均能量超乳时间I/A时间ECCE截囊（）开罐（）娩核时间顺（）不顺（）核残留（）下沉（）玻切手术：（）后段时分至时分（）实际切割时间：时前段分BSS产地mlIOL植入时间胶体产地ml术毕时间手术记录：结膜瓣基底:穹隆角膜缘透明角膜切口（）角巩膜切口（）：点mm弧形、反眉形、巩膜隧道辅助切口占八、、截囊:mm_2圆不圆欠圆后囊：、兀整透明破裂(()玻璃体：未脱出脱出清除干净残留卜―超乳：顺不顺残留皮质：无有置点残留核物质：大小mm位睫状沟、前房、未植入、袢位置IOL位置:（囊袋内、）点虹膜根切：有（）否（）占八、、缩瞳剂：ml切口缝合：针术毕瞳孔：圆（）、不圆（ODmn损伤包扎术眼：常规（）加压（)结膜下注射：霉素（）万/单位地塞米松（)mg小梁切除：巩膜瓣形状大小mm部位点小梁切除mm病理发现：白内障分期：未成熟（）成熟（）过熟（）核分级：I（）II（）III（）IV（）v（）颜色：黄绿（）黄（）琥珀（）棕黄（）黑色（）后囊：浑浊（）钙化（）周边（）中央（）特殊记录：IOL条贴处记录者签名：八、术后复查眼别：0D()0S()术后天术后天术后天术后天术后天日期年月曰年月曰年月曰年月曰年月曰主诉视力矫正视力/处方结膜切口角膜透明度上皮内皮KP、八前房深度房内/浮游物虹膜1瞳孔形状/大小色素化边对光反应渗出膜I0L位置色素/细胞后囊：透明度/皱折玻璃体本眼底£眼压处理复诊时间/签名九、手术同意书凡在我院眼科做白内障手术患者，必须如实向眼科医护人员说明自己的病情、病史。同时眼科的医护人员也有责任向患者本人及家属说明有关手术事宜，并填写此手术自愿书。选择医院及医生是您的权力，请您认真阅读思考后，认为本次手术是您最佳选择再签名。一、手术名称：右眼（）左眼（）1.超声乳化摘除白内障（）2.囊外摘除白内障（）人工晶状体植入（国产、合资、进口、折叠）（）抗青光眼小梁切除术。人工晶体品名产地二、术中并发症：手术存在一定的危险性，如：麻醉（表麻、局麻、球周、球后麻醉）、手术意夕卜、眼部出血及术后感染、或术后因病情再次手术的可能性。本次手术我们将尽力提高您的视力，但影响视力的因素很多，故术后视力的改善与否及提高程度也是因人而异，特此说明。1、晶状体后囊破裂和玻璃体脱出：因晶状体后囊异常、或术中眼内压增高导致此并发症。2、驱逐性脉络膜出血，可发生于极少数病人：术中眼压突然升高。伤口不能缝合，我们尽力采取各种 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 挽救眼球，如病情仍不能控制，贝嚅要摘除眼球。敬请能理解。3、虹膜损伤或晶状体悬韧带功能差，术中晶状体核可能会沉入到玻璃体中。可能需玻璃体切割手术，费用自理。敬请能谅解。三、术后并发之症：1、角膜水肿或失代偿：高龄、白内障过熟、角膜变性及抗青光眼术后易发生此并发症。严重的情况下不能恢复和提高视力。2、色素膜反应：陈旧性色素膜炎，外伤及术后的虹膜前、后粘连，糖尿病、类风湿等术后均易发生色素膜反应。如：渗出、粘连等影响术后视力的提高。3、感染：是内眼手术最严重的并发症之一，如发生不仅视力无望提高，而且还可能丧失眼球。4、高度近视：高度近视的患者的视网膜本身不健康，视网膜变性、萎缩，发生脱落的几率更大，术后视力提高与否甚至下降在术前都无法做出准确的判断。如出现术中、术后的视网膜脱落，均要及时自费手术治疗。敬请谅解。5、黄斑部病变：黄斑水肿及退行性改变，是高龄或高度近视易出现的病变，会引起视力模糊。6、后囊浑浊：有10%左右病人出现引起视力模糊，需激光治疗。7、人工晶体移位：由于各种原因，人工晶体位置偏移，需再次手术予以调整。四、本次手术仅是治疗白内障，对自己原有的眼病、全身疾病等因素应有如下的认识。1、由于术前白内障的遮挡，医生不能观察到眼底，不能够准确判断眼底情况。即使手术成功,如您原有玻璃体浑浊或眼底其他病变时，视力的提高是受限的。所以我们在尽力的情况下仍不能承诺您术后视力提高与否。2、青光眼：由于病情的复杂性和长期高眼压使视神经萎缩，视野缩小，故可能出现术后视力不提高，甚至还有下降的情况或眼压不能控制会再次手术。费用自理，敬请理解。3、弱视、斜视尤其是先天性白内障术后视力不提高，可能还会出现复视，会需要术后治疗及矫正斜视的手术。4、糖尿病：不仅眼底网膜易出现大量并发症影响术后视力的提高，而且术后伤口极易出现感染。或愈合差。所以术前患者空腹血糖一定要控制在7.5以下稳定一周后方可手术。5、高龄患者：大部分已有心血管系统疾病以后，由于手术的紧张会加剧病情的发展或产生难以预测的生命危险。尽管我们有内科医师的监护，也不能完全保证抢救的成功。我们眼科将尽力使手术风险减到最低限，作为患者本人及家属敬请理解以上手术同意书中有关白内障手术过程中的各种风险，以及影响视力提高的因素。6、医生通过仔细检查，认定您需要在A心电监护、B全身麻醉（在所需项目上划圈）的情况下进行手术。请您经过慎重考虑之后决定。并理解上述内容，同意自己的手术选择。患者签名：患者委托亲属：患者委托代理人：年月曰年月曰十、第只眼术前说明医师签名:手术医师签名:）2、囊外摘除白内障）人工晶状体（合资、进口、折叠）植入（）抗青光称：0S（）0D（）1、白内障超声乳化摘除（，产地眼小梁切除术。人工晶体名:第二只眼的术前说明完全同第一只眼，请您慎重考虑之后，决定手术与否并签字者签名:患者委托亲属:患者委托代理人:年月曰年月曰医师签名:手术医师签名:检查报告粘贴单