普洱市人民医院第二阶段单病种质量管理实施
方案
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单病种质量管理是
规范
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临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757号）及《卫生部办公厅关于印发“第二批单病种质量控制指标”的通知（》卫办医政函〔2010〕909号）的要求，结合我院实际，特制定第二阶段实施方案。一、指导思想进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。二、组织领导（一）单病种质量管理工作领导小组组长：赵家荣副组长：刘宏伟成员：杨勇吴文学毛惠邹景阳李冬雪魏贤文高永斌肖浩东陈善萍王方友张伟刀永祥郑永熊盾苏洪欧阳焰李永林班崇云二）单病种质量管理专家组单病种名称专家组组k专家组成员急性心肌梗死（AMI）邹景阳李晓红郑剑峰心力衰竭（HF）邹景阳住院社区获得性肺炎（CAP）高永斌胡江彦薛雨松缺血性卒中/脑梗死李冬雪魏贤文徐大斌李文胜髋、膝关节置换术张伟蔡云何学安围手术期预防感染刀永祥张航梁颖郑^杨文雄王阿勇王方友李强峰李兴昌熊^屠跃伟肖家华苏^余丽芬刘晓芳欧阳焰王淑珍梁红社区获得性肺炎（住院、儿童）肖浩东张英张玲陈善萍（三）单病种指导评价小组组长：吴文学成员：陈茹薛光彦李宝成杨文雄单病种指导评价小组职责：每月对各科室所开展的单病种进行考核评价，提出整改意见和建议，对一些不按规定执行的科室和个人进行处罚。（四）各科单病种信息报送员：陈忠兰（呼吸内科）、王德云、杨楠（神经内科）、张英、张玲（儿科）、李晓红（心内科）丁琦（普外科）、周雅豪（肝胆外科）、李兴昌（神经外科）、何学安（骨外科）、夏绍才曹肿瘤科）、敏（妇科）、梁萍产科）三、具体工作职责：单病种质量管理工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。单病种质量管理专家组：根据实施过程中存在的问题，向单病种质量管理工作领导小组提出改进与修订服务流程、
制度
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及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制
标准
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。单病种信息报送员职责：负责单病种质量管理的日常及网络直报工作。执行科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。医务科：负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。根据单病种质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用对照组
方法
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进行定期效果评估。信息科病案管理室：负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。信息科：协助解决各病区单病种上报链接问题；统一科室代码，规范归口管理；利用电子病案或HIS系统获取单病种上报的相关数据。护理部：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。药学部：制定单病种的用药规范，并负责监督。麻醉科：负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。四、工作目标通过学习和实践七个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为，争取1年内七个单病种的过程（核心）质量指标总体达标率达到70%以上。五、试点范围将我院有条件开展七个单病种管理试点工作的13个科室，即心血管内科、神经内I科、神经内II科、呼吸科、儿科、新生儿科、骨科、普胸外科、肝胆内科、神经外科、妇科、产科、肿瘤科。六、单病种管理实施办法（一）单病种质量管理是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环节受阻，都会影响单病种质量管理的顺利完成。如何保证单病种的质量控制尽快达到卫生部要求的七个单病种核心质量控制指标，需要各科室加强协调与沟通，特别是加强医疗、护理、医技及行政后勤的跨部门合作。尤其是“接口”流程的衔接、绿色通道的建立、各项辅助检查的时限完成等，需要打破部门壁垒，建立团队合作，保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。1、制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在医院部署的总体要求下，认真分析医院或科室工作中存在的未能达到单病种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入，制定单病种质量管理的诊疗规范或流程改造的计划和方案，并落实执行。2、逐步建立和完善我院单病种质量控制体系（1）由医务科协同单病种质量管理专家组，负责单病种质量管理的监督工作。采用定期督查、例会通报、限期整改、纳入科室绩效评估等形式进行质量控制。重点评价指标为：七个单病种质量的过程（核心）质量指标达标率。（2）加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的监控细则，对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。根据预先制定的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使临床科室不断改进。（二）实施流程1、患者入院时，接诊医师对照相应病种的单病种诊断依据,一旦明确诊断则拿入单病种质量管理，在科室白板“单病种病历”栏注明床位，将“单病种表单”置于病历首页前夹入病历。2、主管医师、护理单元在病历书写同时，应严格按照相应病种规范实施诊疗、护理，并填写“单病种表单”，不得缺项。3、患者出院时，主管医师负责填写该患者的“单病种质量控制统计表”（附件2），汇总并填写“单病种质量控制汇总表”（附件3），交科室单病种质量监督员。单病种质量监督员每个月将两报表的纸质版和电子版上报医务部；患者病历归档病案室，“单病种表单”、由科室单病种质量监督员负责收集、整理、存档在本科室。4、确定单病种质量控制信息上报专人负责制度，登录“单病种质量管理控制系统”(http://www.cha.org.cn/quality上报相关病例信息。登录后，做好密码保护工作，确保系统安全。5、从2012年7月1日起，各专科正式开展七个单病种的信息上报工作，在完成单病种的每例诊疗后10日内报送相关病例信息，2011年开展的诊疗病例信息于2012年6月30日前补报完毕。七、要求单病种质量控制指标是卫生部《2008年医院管理年活动方案》四项重点、《2009年医院管理年活动方案》八项重点工作之一,也是三级医院评审四项基本条件之一。本次单病种质量管理工作由卫生部委托中国医院协会进行组织和管理，包括单病种网上直报系统的建立、质量控制指标的制定以及质量指标评价与分析，并组织专家组对上报单位进行定期或不定期的检查和指导。各科室要充分认识该项工作的重要性，统筹组织，广泛动员，全员参加，各负其责，抓好落实，确保该项工作顺利完成。医务部二0一二年六月二十五日
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