健康卡返校前14天健康情况报告及承诺书姓名性别学校名称成都医学院身份证号联系电话所属部门检验医学院序号日期返校前14天健康情况（如有请勾选）012020-12-26□✔良好□发热□乏力□干咳□恶心□呕吐□流涕□咽痛□是否被隔离观察及原因：022020-12-27□✔良好□发热□乏力□干咳□恶心□呕吐□流涕□咽痛□是否被隔离观察及原因：032020-12-28□✔良好□发热□乏力□干咳□恶心□呕吐□流涕□咽痛□是否被隔离观察及原因：042020-12-29□✔良好□发热□乏力□干咳□恶心□呕吐□流涕□咽痛□是否被隔离观察及原因：052020-12-30□✔良好□发热□乏力□干咳□恶心□呕吐□流涕□咽痛□是否被隔离观察及原因：062020-12-31□✔良好□发热□乏力□干咳□恶心□呕吐□流涕□咽痛□是否被隔离观察及原因：072021-01-01□✔良好□发热□乏力□干咳□恶心□呕吐□流涕□咽痛□是否被隔离观察及原因：082021-01-02□✔良好□发热□乏力□干咳□恶心□呕吐□流涕□咽痛□是否被隔离观察及原因：092021-01-03□✔良好□发热□乏力□干咳□恶心□呕吐□流涕□咽痛□是否被隔离观察及原因：102021-01-04□✔良好□发热□乏力□干咳□恶心□呕吐□流涕□咽痛□是否被隔离观察及原因：112021-01-05□✔良好□发热□乏力□干咳□恶心□呕吐□流涕□咽痛□是否被隔离观察及原因：122021-01-06□✔良好□发热□乏力□干咳□恶心□呕吐□流涕□咽痛□是否被隔离观察及原因：132021-01-07□✔良好□发热□乏力□干咳□恶心□呕吐□流涕□咽痛□是否被隔离观察及原因：142021-01-08□✔良好□发热□乏力□干咳□恶心□呕吐□流涕□咽痛□是否被隔离观察及原因：返校住户14天内行程（请如实填写）从何地返回？抵校时间？返校行程、停留地及交通方式（航班号、车次等）14天内是否有湖北及海外等疫情高发地区旅居史和与疫情高发地区人员有接触史？（含本人及家属）否14天内是否接触过新型冠状病毒感染的肺炎病例（含疑似和确诊）？（含本人及家属）否承诺本人承诺：主动向所在单位汇报真实行程、健康情况和接触史，如实填写本
表
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，若因瞒报、谎报、漏报引发疫情，承担相应法律责任。进校后严格遵守关于疫情防控的管理规定，若接到隔离留观通知，一定严格遵守流程和
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，不擅自外出，谢绝会客，如实回答健康咨询，主动接受监督检查。出现发热、咳嗽、气促等急性呼吸道症状，及时联系工作人员，并主动配合防疫检查。解除居家隔离观察后，爱护公共卫生，勤洗手、多通风、少出门，出门自觉佩戴口罩，废弃口罩放入专用回收桶。签名：2021年1月8日
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