工亡认定申请书范本【篇一：工伤认定申请表填表范本】工伤认定申请表填表范本编号：工伤认定申请表申请人（单位）：xxxxx公司（单位盖章）或xx（个人）受伤害职工：xxx申请人与受伤害职工关系：劳动关系申请人地址：xx路xxx街道xx号xx楼邮政编码：55xxx联系电话：13xxxxxxxx填表日期：20xx年x月xx日劳动和社会保障部制填表说明1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6.职业病名称按照职业病诊断
证明
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书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。【篇二：工伤认定申请书】工伤认定申请书申请人：覃*，女，1970年6月12日出生，壮族，农民。身份证号码：联系电话15007769506。受伤害职工：岑亿，男，1967年6月生，生前为百色市广大锰业公司职工，于2010年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡。申请人为受伤害职工的妻子。被申请人：百色市光大锰业有限公司。地址：百色市四塘镇工业园区。法定代表人：熊光义，董事长联系电话：0776-2412850请求事项：请求依法认定岑亿在2010年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡为工伤。事实与理由：鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对受害职工的受伤一事进行调查核实，并依法认定为工伤。此致***人力资源和社会保障局(签字)：2011年7月8日申请人【篇三：个人工伤认定申请书】个人工伤认定申请书申请人：李xx男汉族生于19xx年x月xx日系xxxxx有限公司职工现住xxxxx125号身份证号：xxxxxxx电话：xxxxxx被申请人：xxxxx有限公司住所地:xxxxx工业集中区。法定代表人：xxx系该公司总经理联系电话：xxxx请求事项：请求依法认定申请人在20xx年x月xx日受伤为工伤。事实与理由：20xx年xx月xx日，申请人到被申请人处上班。20xx年xx月xx日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往xxxx医院住院治疗，期间住院xx天，花去医疗费用xxx元整。根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致申请人：xxx年xx月xx日
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