附件1护士执业注册申请审核
表
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中华人民共和国卫生部制填表说明1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士执业注册申请审核表填报时间:年月日1.申请人状况 姓名 性别 民族 出生日期 年月日 国籍 身份证号 通过护士职业资格考试时间 年 考试成绩 毕业学校 所学专业 学位 学历 毕业时间 年月日 学制 健康状况 专业学习经历:2.拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 单位登记号 行政区划 省(自治区/直辖市)地区(市)县(区) 邮政编码 单位电话 3.是否首次注册是□否□4.如果不是首次注册,请填写申请人工作详情 现技术职称 现工作科室 职务 工作类别 参加工作时间 年月日 工作经历:5.申请人签名__________________________________________6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写) 工作单位意见:同意□不同意□单位法定代表(授权者)签字_________________ 单位盖章 填写日期年月日7.注册机关意见(由注册机关填写) 准予注册□护士执业证书编号:___________________________ 不准予注册□不准予注册理由: 注册机关盖章 填写日期年月日PAGE4