护理全身体检(护理体格检查)详细讲课版(2016)

1 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 体检用物准备：体温计手 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 血压计听诊器弯盘纱布无菌棉签手电筒压舌板纸和笔操作 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 ：1．新病人入院，根据入院病历抄写护嘱单。2．素质要求：服装整齐、举止端庄、态度和蔼、动作轻柔3．评估病人（生命体征评估内容、有无义齿、有无戴隐形眼镜、有无排空二便）,回治疗室汇报评估结果。举例：测量的是左侧腋下，测量的是右侧肢体血压，病人休息20分钟以上。4．七步洗手法，“弓字型”三擦盘、台、车，七步洗手法，戴口罩，戴帽。5．备齐用物、检查用物。6．核对、解释。车与床成45度角。7．环境准备：安静、温暖、光线适宜必要时用屏风遮挡。8．检查者准备：护士站在病员的右侧。9．病员准备：协助病员取舒适体位，一般为仰卧位，向病人问候，并作自我介绍，告之查体注意事项，希望病人予以配合，通过简短的交流消除其紧张情绪，增强其信任感并了解病人的应答和言语状况。生命体征体温的测量：检查体温表内水银注是否甩至35℃以下口温仔细询问病人半小时之内有无运动有无喝热水，进热食，嘱病人放于舌下，切记不要咬破水银腋温把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤，如有汗液则需擦后测体温，并嘱病人用上臂将体温表夹紧脉搏的测量：检查脉搏时手指并拢，以示指、中指和环指指腹轻放在病人右手挠动脉近手腕，至少计数30秒。呼吸的测量:余下的30秒手仍放在原位，以不引起病人注意为原则观察胸部起伏血压的测量：测量右上臂血压前必须在安静环境下休息5-10分钟。先打开血压计开关，检查水银注液面是否与0点平齐。使病人右上肢裸露伸直并外展约45°，袖带气囊胶管避开肱动脉，袖带紧贴皮肤缚于上臂，下缘距肘弯横纹上2-3cm；袖带不宜过紧或过松，一般以能伸进一指为宜。在肘窝肱二头肌，腱内侧触及肱动脉，将听诊器膜式体置于肱动脉上，不能将体件塞在袖带下，并使测量点与腋中线在同一水平。右手以均匀节奏向气袖内注气待动脉搏动消失，再升高20-30mmHg(2.6-4.0kPa)然后缓缓放气，使水银注缓缓下降以每秒2毫米速度为宜。两眼平视水银注平面，听到的第一个搏动声为收缩压，水银注继续下降至声音突然变低沉，直至消失，此时所示压力值为舒张压（请老师测量予以核对）。解下袖带，整理好后放入血压计内。向右侧倾斜血压计约45°，使水银注内水银进入水银漕后关闭开关。（取出体温表观察刻度后请老师予以核对再放入弯盘内。分别 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 每分钟体温、脉搏、呼吸和血压）汇报：T、P、R、BP值体检顺序：自上而下，自外而内，先对侧再近侧（先健侧再患侧），避免患者反复坐起。一般状况与病人交流，判断时间定位和地点定位。嗜睡——持续睡眠，可被唤醒，醒后可正确回答2问题。意识模糊：意识深于嗜睡的一种意识障碍。但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。昏睡：答非所问。昏迷：浅昏迷，中度昏迷，深昏迷。观察被检者发育与体型、营养状态、意识状态、面容与表情和体位。汇报：头部观察头发、头颅外形。用双手拨开头发，检查整个头颅有无压痛、包块、损伤眼部：眉毛：有无稀疏或脱落，对称性，活动度眼睑:有无水肿、闭合障碍、眼睑下垂、睑内翻。眼睑结膜：上下均需检查，看有无充血、苍白或有无颗粒。巩膜的检查：看是否有黄染眼球：有无突出或凹陷。双侧眼球突出－甲亢，单侧－炎症、占位性病变，双侧凹陷－严重脱水，消耗性疾病，单侧――horner综合征。眼球运动，H型（眼球震颤），左水平-左上-左下-右水平-右上-右下。瞳孔检查：在自然光线下两侧瞳孔大小、形状、双侧是否等大等圆。取手电筒聚光圈后检查对光反射。先查左瞳孔，手电光由外向内移动，直接照射瞳孔，并观察左瞳孔是否缩小。移开光源后用手隔开双眼再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反应。用同样的方法检查右侧瞳孔的直接和间接对光反射。角膜反射的检查：嘱被检者向对侧上方注视，用棉签由眼角外向内，轻触被检者的角膜边缘，同时观察两侧眼睑闭合反应。先查左侧后查右侧。角膜云翳检查。鼻腔：先检查鼻部的颜色、外形，鼻翼扇动。用大拇指将鼻尖上推借助手电筒检查鼻中隔（有无弯曲）和鼻腔中有无血性或脓性分泌物。鼻腔通气检查（向外呼气）耳朵：检查耳廓有无畸形、结节、乳突有无压痛。请被检者头部转向右侧，将左手放在耳屏前向前牵拉，右手中指和环指将耳廓向后上方牵拉，拇指和示指持手电，观察外耳道的皮肤及有无溢液。口腔检查：1观察口唇（颜色、有无疱疹、口角糜烂或口角歪斜）。2取手电筒和消毒压舌板，观察口腔粘膜（注意其色泽、有无溃疡、再生物、出血点、粘膜斑或霉菌感染）。牙：数量、有无义齿、缺齿、龋齿。3咽、扁桃体检查嘱病人张大口并发“啊“音，手持压舌板的后1/3，在舌前2/3与舌后1/3交界处迅速下压，在照明的配合下，观察咽部（注意观察有无充血、水肿、溃疡、渗出物或假膜形成、扁桃体有无肿大充血分泌物脓液并判断其肿大程度）4观察舌苔（注意其薄白干湿适中、洁净不腻）5观察舌质、舌体（正常情况因是舌质淡红、表面湿润、覆有薄白苔，伸舌居中，活动自如无颤动）6口腔气味颈部颈部外形：皮肤，活动度颈部血管：看有无颈静脉怒张注意平卧时充盈是正常的、气管是否居中。淋巴结按顺序由浅入深触诊颈部淋巴结，用双手指滑动触诊耳前、耳后、乳突区淋巴结。请被检者将头转向右侧，用右手指触诊枕骨下区的枕后淋巴结。头部还原，检查者双手指间在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊；翻掌用双手指在颈前三角区，先沿胸琐乳突肌前缘触诊。然后让被检者头稍低向左侧，检查者左手扶住头部，右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结。同法触摸右侧颌下淋巴结。请被检者头部稍前曲，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部，检查锁骨上淋巴结。3如触摸到淋巴结时应注意部位大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管。胸部胸壁和胸廓的检查：松开患者上衣。暴露皮肤检查胸部，检查胸部皮肤，胸壁静脉有无显露，有无皮下气肿；胸廓正常与否，有无桶状胸及扁平胸。胸壁压痛。腋下淋巴结的检查：先检查患者左侧腋下淋巴结，检查者用自己的左手握住患者的左手，用右手检查，顺序为腋窝的顶部，前壁，后壁，内侧壁和外侧壁。然后检查患者右侧淋巴结，检查者用自己的右手握住患者的右手，用左手检查，方法同上。（切记不要隔着衣服触摸腋下淋巴结，同时要保持检查部位的松弛）肺部视：胸部双侧运动是否对称，有无呼吸困难和异常呼吸形态。触：检查胸廓扩张度和语音震颤叩:检查前胸壁时，双手抱头；检查背部时，上身略前倾，头稍低，双手交叉抱肘。左手中指平贴肋间隙与肋骨平行。按先前胸壁，在侧胸壁及背部，左右、上下、内外对比，注意叩诊音的变化。听：肺部听诊包括喉部听诊，左右锁骨上窝，其他按锁骨中线腋前线和腋中线三条线，上中下部左右对称部位（共21个听诊区）。锁骨中线和腋前线的听诊部分在第2肋间，第4肋间和第6肋间；腋中线的听诊部位在第4肋间，第6肋间和第8肋间。注意比较两侧的呼吸音是否为正常支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音，有无异常变化，是否有呼吸音以外的附加音（干、湿性罗音），必要时嘱被检者作深吸气和深呼气动作。背部瞩病人坐起，检查背部：（1）背部肺部听诊（肩胛上区2个听诊部位，肩胛间区4个听诊部位和肩胛下区2个听诊部位，注意左右对比）。（2）检查背部皮肤，同时检查脊柱有无侧弯，脊柱及椎旁肌肉有无压痛。（3）脊柱的直接和间接叩击痛。（4）肾区叩击痛。（5）甲状腺检查心脏视：检查者下蹲，以切线方向观察心前区是否隆起，观察心尖搏动的位置强弱和范围及心前区有无异常搏动触：抬举样搏动（心前区）和震颤（注意震颤部位和时期）。听：依次听四个瓣膜听诊区（二尖瓣—左锁骨中线第5肋间偏内侧0.5～1cm；肺动脉瓣区—胸骨左缘第二肋间；主动脉瓣区—胸骨右缘第二肋间；主动脉瓣第二听诊区—胸骨左缘第三肋间；三尖瓣区—胸骨左缘第四、五肋间），听诊有无病理性杂音。最后停留在心前区搏动最明显部位听诊心率一分钟。腹部以视、听、叩、触的顺序视：瞩被检者取仰卧位，充分暴露腹部。蹲下平视腹部皮肤外形是否平坦。站起视诊腹部皮肤、呼吸运动是否存在或有无异常，有无腹壁静脉曲张，胃肠型和蠕动波等听：肠鸣音———右下腹听诊肠鸣音一分钟。4叩：移动性浊音。先请病人采取仰卧位，检查者从患者的脐部沿脐水平方向向腹部右侧开始进行间接叩诊，如有腹水，由于重力的作用腹水积聚在下方，叩诊呈浊音，而肠袢里有很多气体，浮于上方，叩诊呈鼓音；固定扳指不动，请病人向右侧卧，稍待片刻（大约30秒左右），此时如有腹水，等液体缓缓积聚到下方时再进行叩诊，由于前后径比左右径小，液面有所升高，浊音界因此而升高。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音，为腹腔内有游离液体的表现并且液体超过1000ml。肝区叩痛。触：询问病人有无手术史、有无疼痛区域，请被检者屈膝并稍分开，以使腹肌松弛。以全手掌放于腹壁上部，感受腹肌紧张度，并使患者适应片刻。然后轻柔的进行腹部浅触诊，先触诊未述疼痛的部位，一般自左下腹开始触诊，然后沿逆时针方向移动，一直检查到右下腹，同时观察被检者的反应及表情。注意腹壁的紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物。然后将左手放于右手之上起加压作用进行深部触诊。检查到右下腹时，用食指和中指深压位于脐与髂前上棘连线中外1/3交接处的麦氏点，检查有无压痛，停留片刻后突然将手抬起以检查有无反跳痛。Murphy征腹壁反射：用棉签竹签端（稍用力）分别沿肋弓、脐水平、腹股沟，由外向内轻划刺激腹壁，先左后右左右对比，检查上中下腹壁反射是否引出（腹壁反射表现为肌肉有细小而快速的颤动）。上肢（1）检查上肢关节活动度：肩、肘、腕、指。（2）视诊上肢皮肤颜色，温湿度，弹性，关节，手指及指甲。末梢循环。上肢肌力、肌张力。（3）深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射。先查左侧后查右侧。下肢（1）下肢关节活动度：踝、膝、髋。（2）暴露下肢，视诊双下肢皮肤、是否等长及趾甲、踝部、下肢静脉、关节。（3）有无水肿：触压胫骨前缘内侧有无压陷性水肿。（4）足背动脉：双手同时触摸两侧第1，2趾骨间足背动脉，并做比较。（5）下肢肌力、肌张力。（6）深反射：膝踺反射、跟踺反射。先查左侧后查右侧。（7）跖反射检查（巴彬斯基征）：用手托住被检者左踝部，用叩诊锤柄或钝竹签沿足底外侧缘，由后向前划至小趾掌关节再转向大拇趾侧，正常表现为足趾跖屈。同法再查右侧。脑膜刺激征的检查（1）颈强直检查：揭开被子，去枕，嘱被检者下肢自然伸直，颈部放松，检查者左手托住被检者枕部，右手放在其胸前固定位置。左手使被检者头部前屈作被动屈颈动作测试颈肌抵抗力有无颈项强直。（2）布氏征检查：（3）克氏征检查：下床站立：脊柱活动度检查终末处理：将治疗车推入污物间处理用物，七步洗手法。推车至治疗室，记录。记录的内容可参照书上第485页。凡是未接触过病人的用物都是1000mg/L的消毒灵消毒30分钟；接触过病人的用物不管是浓度和时间都翻倍。