单侧空问忽略的康复治疗进展

72中国康复医学杂志，2004年，第l9卷，第1期ChineseJournalofRehabilitationMedicine，Jan．2004，Vo1．19．No．1单侧空问忽略的康复治疗进展谢斌王宁华认知障碍的评估和治疗对于中风及其他原因昕致脑损伤患者的康复是非常重要的。认知康复涉及大脑不同功能系统受损所引起的各种损害，包括额叶受损所引起的执行功能障碍；运动控制障碍表现为不同类型的失用；遗忘综合征和相关障碍表现出的记忆和学习能力受损；左半球外侧裂周和分水岭区不同部位受损所致的失语；右半球外侧裂周后部区域受损所致的表现为空间认知障碍的单侧空间忽略(unilateralspatialneglect，usN)及相关功能障碍近年来有许多书籍和文章对认知功能的正常脑组织模型提供了详细描述1，同时也提供了不同的认知损伤的理论模型和 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化评测工具J以及治疗方法f：1概述USN是对病损半球对侧空间未知的或有意义的刺激不能反应和定向，它足一系列的对病损对侧空间信息处理功能障碍综合征中的一种：造成空间忽略的主要因素包括：知觉信息、记．^二痕迹的储存和提取、运动和视运动组织，特别是注意定向和分配的空间组合混乱。因此，USN的研究是探讨与宅间注意和感知、记忆、洞察力和运动控制相关的空间表现症状的一个主要神经心理学方面。一般认为，USN是右半球顶叶，特别是顶枕叶交界区病变所致、但左半球受损(1efthemispheredamage，LHD)亦发现有USN的发生，而且其解剖定位不只限丁皮质，皮质下结构如丘脑、基底节及脑白质损伤都有可能导致单侧空间忽略：近年来的研究表明右半球受损(righthemispheredamage，RHD)伴忽略的中风患者其感觉运动严重受损和认知障碍的发生率都较高，与RHD无忽略的患者相比，USN病人的住院时间较长，在住院、出院及随后一年的随诊中FIM评分较差Tatemichi等对缺血性脑梗死的病人在中风后3个月进行评估，30％的患者出现了认知受损，主要表现在记忆、定向、语言和注意方面。相对于认识功能完整的患者，认知受损患者的依赖性和整体功能障碍都较严重。有报道”显示在左侧和右侧半球受损的中风患者中功能残疾发生的不对称性例如，虽然LHD患者经常有失语问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 而RHD患者则不然，但有人发现~LHD患者比RHD病人出院要早而且其ADL的依赖性要小，因而USN似乎在RHD中风患者的各种相关的功能不利因素中起着重要作用，有人推测USN的发生机制是加重其他感觉运动和认知功能障碍的重要原因之一，因而也就预示着发展与忽略有关的新的有效的评估和治疗方法的重要性。2病损同侧单眼覆(ipsilesionaleyepatching)~USN康复中的作用有实验建立单侧皮质功能损伤的动物模型，在对侧上丘·综述·或丘间联合处制造第二个病灶时，实验动物的USN行为得到改善(Spragueeffect)。随后有人推测损伤同侧的单眼遮盖方法因其抑制了损伤对侧上丘核团的促通性视觉输入，以及减弱了对右上丘核团的抑制作用，从而可以达到相同的USN治疗效果，可作为USN患者的补救 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 。为证实这一推测进行了两项研究[12131。在第一项研究中【，6例有严重持续USN的患者只有1例得到改善，这可能与使用等分线段测试的方法有关因为进行等分线段测试可能不是评定丘脑核团依赖性的USN获得改善与否的合适的方法㈣。在第二1、研究中l，26例RHD伴有USN的患者被要求在双眼可视和单眼可视(左和右)的情况下进行删除测试。13例患者在病损同侧单眼遮盖的情况下其左侧USN得到改善。这一结果与建立在动物模型上的理论性预测是一致的。然而有11例患者无论是左眼还是右眼单视的情况下都无明显改善．2冽患者在单视时得到意想不到的改善。由此推测，双侧上丘核团的交互抑制作用虽然是引起病损同侧单眼遮盖有效结果的原因．但很难说它是唯一的因素3¨i=3视觉USN之外的其他模式USN大多数USN的临床报道和神经心理方面的研究都是关于视觉忽略的现象和假定机理。而事实上忽略还可以在运动、听觉，以及躯体感觉等方面表现出来听觉忽略报道较少，仍是此综合征中相对未被研发的方面如果说USN意味着超形式系统的空间注意障碍，那么不同的感觉模式都会有忽略表现，他们之间会有一定的相关性一直用自由场地free-field)的听觉刺激来检验RHD患者定位和辨别从自身左侧发出的声音刺激的能力【I5】，在睁眼和闭眼的情况下让患者定位和辨别声音，结果显示伴有视觉忽略的RHD病人在辨别和定位从他们左侧传来的声音信号时与正常人有显著不同：在这种情况下两耳都能接收到病损对侧的信，皂、．然后传到双侧大脑半球，因而这一结果让人不解。如同在视觉忽略中已经得知的，这一发现强调的是自我中心性空间(body-centeredspace)是对外界现实异常感知觉的关键结构然而这两种模式的空间忽略还有根本不同：在视觉模式、人们必须定向于一个非常清楚的空间目标。相反，在这研究中使用的声音刺激在检查的屋子里到处都可以听到，而与正常听者的公开定向无关。不仅是伴有视觉忽略的右半球受损病人表现出左侧听觉忽略，不伴视觉忽略的RHD患者也表现出较小程度的听觉忽略在双耳双侧同时刺激的情况下，在正常对照组中可观察到对右侧起源的声音刺激有明显优势，但没有统计学意义『I5】。这些发现表明在正常的听力右侧优势和病理忽略l北京大学第一医院物理医学与康复科，100034作者简介：谢斌，女，主治医师收稿日期：2003-ll—l7维普资讯http://www.cqvip.com中国康复医学杂志，2004年，第19卷．第1期ChineseJourndofRehabilitationMedicine．Jan．2004．Vo1．19．No．173行为之间存在着共同的注意机制。这种解释与Kinsbourne的观点一致陶，即左侧忽略是正常的注意力右侧偏斜的病理性放大。在上述研究中51，闭眼能够改善对单侧声音刺激的定位和辨别，这可能是由于闭眼减少了伴随的分散视觉刺激伴有或不伴视觉忽略的RHD患者在听觉执行功能』并没显示出统计学上的显著差异，病损对侧听觉忽略并不依赖于视觉忽略的存在。另一方面，闭眼对听觉忽略的影响表明听觉和视觉不可能完全分开。那么空间注意是一个基于超模式(supramode1)和模式特异性成分的系统4感知觉错觉(perceptualillusions)在USN康复中的作用Soroker和Calamaro等【l7在不同的自由场地刺激条件下分析听觉USN的机制。让被测试者误认为从左侧发出的听觉信号来自于他们右侧的实际上并不发音的说话者，同样，右侧的刺激来源于左侧。伴有视觉USN的RHD患者对发自于左侧的声音表现出忽略，但如果在右侧有一个并不发声说话者，这种情况将有所改善。而且，如果声音来自丁右侧同时在左侧让患者看到一个不发声的说话者，会诱发听觉忽略一而应用McGurk错觉(视听信息的对立形成错觉的混淆知觉)也就是在病损同侧的视觉暗示(行为或发音动作)，能够帮助听觉USN的患者重新组构病损对侧空间的音节性声音i191所有这些研究【l7。91都表明视听知觉组合的空间呈现主要建立在视觉基础上。同样，听觉刺激在呈现空间的位置(即被测者相信声音来源于何处)也许比它在物理空间的位置(即声音实际来自于何处)更重要。然而刺激的错觉换位在USN康复中有什么确定作用还不十分清楚：5损害对侧阈值下网状手套(mesh—glove，MG)电刺激对USN康复中感知觉的影响在过去10年中有多种不同的研究报道，当RHDUSN患者接受左侧的感觉刺激时包括TENSE~I,在进行忽略测试时都获得较好的成绩。MG刺激最早是由休斯顿的一位医生用来作为控制神经损伤上肢的传人电刺激的一种方法，主要是为了促进重新建立一种更适合的手的运动控制在观察MG刺激的效果时圜，对脑损害病人应用感知觉阈下刺激时可以看到运动控制的明显改善。有人推测这些效果是由皮质介导而广泛扩散，而不是由周围或脊髓机制昕引起的有时间顺序的运动行为的重新调整。因而，是否能期望MG刺激对非运动的皮质功能障碍产生影响呢?近来已有报道对于USN在病损对侧使用TENS时可以改善，那么在病损对侧闽下MG刺激能否改善有单侧视觉忽略患者的空间注意缺陷呢?10个RHD伴严重左侧视觉忽略的患者在三种不同情况F被要求等分线段和删除测试。①基础水平；②左手带J一手套并有阈下电刺激；③左手带上手套但无电刺激(患者没有意识到这一“安慰剂”和前者的不同)与基础水平和安慰剂相比较，在有电刺激的情况下等分线段的右侧偏斜倾向明显减少。因而推测阈下MG电刺激改善USN是通过增加损伤半球的皮质觉醒。这一结果给人们以信心继续研究MG刺激作为治疗在USN中的应用，以及MG治疗对于功能性恢复的提高是否是合适的。6RHD患者与USN相关的残障发生率及USN对康复后果的影响为了评估USN对日常生活基本活动(B—ADL)和日常生活工具活动(I-ADL)能力以及远期康复效果的影响，进行了广泛的分组研究。分别在三个时期对感觉运动和认知障碍以及功能性障碍进行评估：开始进行康复时，从康复医院出院时以及出院后6个月，一直到发病后1年研究组包括40名右利手的成人患者，经CT证实是首次发病，单病灶的右半球中风患者，根据用于检测忽略的标准化行为不注意测试(behavioralinattentiontest)总得分将患者分为伴有USN组和无USN组，结果伴有和不伴USN的RHD患者的残损和残障水平有明显不同忽略与基本损害(如感觉运动和认知)评估的低水平以及B—ADL和I-ADI的低水平相关在三个时期的测试都有显著性差异，『半有LS的患者的恢复更慢更小一这两组患者中，主要改善出现在发病后5个月内从开始住院到追踪这段时期发现USS是康复结果的主要预后因素(~-2s1：在随后的研究中，越来邀认识到USN和其他认知障碍对偏瘫的疾病失认现象的作用以及对患者不能认识到自身的病损和功能障碍的影响。。．USN作为引起与中风相关的长期功能障碍的一个主要原因．促使我们需要发展更灵敏更综合的评估工具和治疗方法参考文献【1]GazzanigaMS(Ed)．TheCognitiveNeuroscience【M]．2ndEd．Cambridge，MA：MITPress，2000．2]KandelER．SchwartzJH，JessellTM(Eds)PrinciplesofNeuralScience[M]．4thEd．McgrawHil1．NY．2000．【3]HeilmanKM，ValensteinE(Eds)．ClinicalNeuropsycholo~"【M]．3rdEd．Oxford：OxfordUP．1993．【4]MesulamMM(Ed)．PrinciplesofBehaxioratandCogniti~eNeu—rolo~'[M]．2ndEd．Oxford：OxfordUP．2000．[5]RiddochMJ，HumphreysGW(Eds)．Cogniti~PNeuropsycholo~'andCognitiveRehab；litati0n[M]．Hove(UK)：Lm,reneeErlbaum．1994．[6]StussDT．WinocurG，RobertsonIH(Eds)Cogniti~eNeuroreha—bilitation[M]．Cambridge(UK)：CambridgetP．1999．【7]TatemichiTK，DesmondDW，StemY．eta1．Cogniti~eimpair。mentafterstroke：frequency，pattems．andrelationshiptorune-tionalability『J1．JNeurolNeurosurgPs)chiatr)，1994，57：2O2—207．[8]JongbloedL．Predictionoffunctionafterstroke：acriticalreview[J1lStroke，1986，17：765—776．[9】SterziR．BottiniG，CelaniMG．eta1．Hemianopia．hemianaes-thesia．andhemiplegiaafterrightandlefthemispheredamage：Ahemisphericdifference．JNeuralNeurosurgPsychiatry，1993．56：3O3—3O7．f101KalraL，SmithDH．CromeP．Strokel】patientsagedo、er75years"outcomeandpredictors『J]．PostgradMedJ．1993，69：33—36．f111PaolucciS，AntonucciG．GuarigliaC．ta1．FacilitatoDeffectofneglectrehabilitationontherecmer3ofIefthemiplegicstrokepatients[J]．JNeurology．，1996，243：3O8—314．『121SorokerN，CohenT，BaratzC，eta1．Isthereaplaceforip-silesionaleyepatchinginneglectrehabilitation[J]?Beha~iouralNeurology．1994，7：159--164．『131SerfatvC，SorokerN，GliksohnJ，etalDoesmonocularview-ingimprovetargetdetectioninhemispatialneglect『J]?Rest0rd-tireNeurolNeurosci．1995．9：77—83．『141SapirA，SorokerN，BergerA．etalInhibitionofretuminspatialattention：directevidenceforcolliculargeneration[J1．NatureNeuroscience．1999．2：1O53—1054f151SorokerN．CalanlaroN，GlicksohnJ，eta1．AuditoDinattentioninright—hemispheredamagedpatientsvdthandwithoutvisualneglect[J]．Neumpsych0l0gia，1997，35：249--256．f16]JeannerodM(Ed)．Neumphysi0l0西calandeumpsych0l0gic维普资讯http://www.cqvip.com74中国康复医学杂志，2004年，第19卷，第1期ChineseJournalofRehobilitationMedwi~，Jan．2004，＼o1．19．No．1AspectsofSpatialNeglect]M]．Amsterdam：North—Holland．1987．SorokerN，Calanlal'oN，MyslobodskyMS．Ventriloquisteffectreinstatesresponsivenesstoauditory"stimuliintheignoredspaceinpatientswithhemispatialneglect[J1．JClinExpNeuropsycho1．199517：243—255．CalanlaroN．SorokerN．MyslobodskyMS．Falserecover'~fronauditoryhemineglectproducedbvsourcemisattributionofauditorystimuli(theventriloquisteffect)．RestorativeNeurolNeUroSCi．1995．7：151—156．SorokerN．CalanlaroN，MyslobodskyMS．McGurkillusiontobilateraladministrationofsensorystimuliinpatientswithhemispatialneglect]J]．Neuropsychologia，1995，33：461--470．RobertsonIH，HalliganPW．SpatialNeglect：AClinicalHand—bookforDiagnosisandTreatment[M]．Hove(UK)：PsychologyPress，1999．TheirP．KarnathH0fEds)．ParietalLobeContrihutionsto0ri．entationin3DSpace]M]．Berlin：Springer—Verlag．1997．DiamondPT．Rehabilitativemanagementifpost—stroke、isu．ospatialinattention『J1．DisabilityandRehabilitation，200l，23：4O7—412．PierceSR．BuxbaumIJ．Treatmentofunilatera1neglect：aiewm．ArchPhysMedRehabil，2oo2，83：256—268ManlyT．Cognitiverehabilitationforunilateralneglect：rmiew·综述·_J1．NeuropsychologicalRehabilitation，2o02．12：289—31O．DimitrijevicMM，SorokerN，PolioFEMesh—GloveElectricalStimulation]J]．ScienceandMedicine．1996．3：54—63．SorokerN，DimitrijevicMM，LandaJ．ta1．Impro~ementofunilateralvisuo——spatialneglectbyv,hole——handafferentelee—tricalbelowthethresholdforsensor','perception[j]．Neuropsy．chologia．2003．41：341—349．KatzN．Hartman—MaeirARingH．SorokerN．Functionaldis—abilityandrehabilitationoutcomeinrighthemispheredamagedpatientswithandwithoutunilateralspatialneglectⅢ．ArchPhysMedRehab．1999．8O：379—384．KatzN．Hartman—MaeirARingH．SorokerN．Relationshipsofcognitiveperformanceanddai1vfunc-tjonofclientsfollowingrighthemispherestroke：Predictiveandecologicalvalidit,ofLOTCAbattery'[J]．OccupatTherap}JRes．1999．19：241—255．Hartman—MaeirA．SorokerN．KatzNAnosognosiaforhemiple—giajnstrokerehabilitationⅢ．NeurorehabilitationandNeuralRepair．2001．15：213—222．Hartnmn—MaeirA．SorokerN．RingH．eta1．AwarenessofdeficitsinstrokerehaitationlJ1_JRehabilMed．2002．34：158～164．Hartman—MaeirA．SorokerN．OmallSD．eta1．Awarenessofdisabilitiesinstrokerehabilitation—a(liniealtrialⅢ．DisabilitvandRehabilitation．2003．25：35—44．心理健康的教育羌建峰1心理健康的概念心理是人一切行为活动的基础和背景，是人的思想道德、科学文化、劳动技能和身体素质的基础构成因素wH0关于心理健康的衡量标准，包括智力正常、善于协调{卒制情绪、良好的人际关系、较强的意志品质、适应现实环境、保持人格完整，以及个体良好的应激耐受力和心理创伤的自我康复能力等方面的 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 。KarlMenninged则认为：“心理健康是指人们对于环境及其相互间具有最高效率及适应能力，不仅要有效率，也不只是要能有满足感或愉快地接受生活的 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 ，而是需要三者具备，心理健康的人应能保持平衡的情绪、敏锐的智能、适应社会环境的行为和愉快的气质”即心健康的人在任何时候均能保持平衡的心态。1．1智力正常智力是人的观察力、注意力、想象力、思维能力和实践活动能力等的综合。正常智力是人正常生活所应具备的最基本的心理条件，是对社会认识能力、适应能力及独立思考、解决问题、参与竞争和创新能力的反应1．2协调控制情绪客观分析、评判社会环境的实际情况、利害得失，冷静面对现实和接受各种挑战与竞争，理智地对待成功与失败，在现实、责任、压力与差距面前，勇于正视，不消沉、不气馁、不抱幻想，独立自主、心胸开阔、善于在生活中寻找乐趣，埘生活充满希望等，这些都对适时维持同周围环境的动态平衡，保持情绪稳定和心理健康极为重要1．3较强的意志品质意志是人意识能动性的集中体现，是个体重要的精神支柱一有良好的意志品质则自制能力强，有毅力，心理承受能力强，善于分析情况，决策果断，既有现实目标的坚定性，又能很好克服干扰我们现实目标的欲望、懈怠和不良情绪：1．4良好的人际关系和谐的人际关系是实现心理健康4可缺少的条件和重要途径：能乐于与周围人交往，保持稳定而广泛的人际关系并有知己好友，不过分强调自我需求，对尉围的人和事充满爱，客观评价他人和自我，这些都是良好人际关系的体现：当一个人生活在群体与和谐的气氛中，可以减少孤独感和心灵上的痛苦，可以减少恐惧并能宣泄自己不愉快的情绪，从而减少心理压力=1．5适应现实环境是指在现实生活中、在不断变化的客观条件与人际关系中，一个人能较好地保持自己生理、心珲和社会行为适应的统一性，并能达到自己的目的。适应环境．并不是指对周围客观环境的消极的认可并与之保持一致，而是指在实际的自我及其目的、能力、成就同现实环境之间保持一种继续不断的和创造性的联系这是个体同现实世界多方面的均衡、协调和整合，体现着一个人在健康、智慧、品质方面的协调发展，体现着一个人对现实的认识和自我认可以受在工作、生活、学习、娱乐等方面的均衡性．因而能自如地处理各种各样的生活问题1．6保持完整的人格1南通医学院医学二系，南通市孩儿巷北路6号．226001作者简介：羌建峰，男，研究实习员收稿日期：2003—04-02阳冽冽维普资讯http://www.cqvip.com