【医院管理分享】：实验室生物安全管理案例，湖北省黄石市中心医院实践

实验室生物安全管理案例 实践案例：湖北省黄石市中心医院临床实验室生物安全 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF 目录执行 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 背景医院概况：历史与荣誉 三级甲等优秀医院， 率先通过JCI及HIMSS6级认证 湖北理工学院附属医院 11个省级临床重点专科 国家住院医生规范化培训基地 国家临床药物试验基地建院于1914年（百年历史） 国家临床药师培训基地 湖北省中医住院医师规范化培训基地 湖北省博士后创新实践基地 肾脏疾病发生与干预省重点实验室 院士专家工作站 湖北省全科医生培训基地*执行标准背景——医院简介 实际开放床位1637张，核定床位1910张 在岗人员2679人，其中卫生技术人员数2294人，占总人数的86% 副高以上专家448名，医学博士、硕士365名。 享受国务院特殊津贴专家4人、省有突出贡献专家2人、湖北省政府特殊津贴专家3人、湖北省医学领军人才1人、湖北省“楚天学者”2人，湖北省“百人计划”1人。 博士生导师2人、兼职硕士生导师7人。*执行标准背景——医院简介湖北理工学院医学检验系（本科）开放式区域化医学检验中心科室使用面积：2429.94m2肾脏疾病的发生与干预湖北省重点实验室国家住院医师规范化培训基地医学检验基地国家临床药师培训基地临床微生物学教研室参与健康管理及公共卫生工作具备突发公共卫生事件应急检测能力*执行标准背景——执行标准的基础条件执行标准背景——执行标准的基础条件执行标准计划执行标准计划——执行标准的目标、策略 改造设施和环境 安全设备与个人防护 实验室风险评估 建立生物安全体系 人员生物安全培训率达100% 应急处置 医疗废弃物的管理执行标准过程医学检验科面积2429.94m2，实验室 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 符合《临床实验室生物安全指南》、《实验室生物安全通用要求》和《生物安全实验室建筑技术规范》要求，建筑布局与流程安全、合理，功能分区明确*执行标准过程——改造设施和环境各区通道互相分隔，严格区分清洁通道和污染通道。实验室入口有生物危害警告标志。*执行标准过程——改造设施和环境 标本转运使用标本转运箱 实验室物流、人流分开 公共及实验区域均放置手消 洗手池标准配置 感应水龙头 洗手流程图 洗手液 擦手纸 生活垃圾桶执行标准过程——改造设施和环境实验室配备有样本传递窗、污物传递窗，将清洁通道与污染通道合理分开*执行标准过程——改造设施和环境 有独立的休息室、更衣室及存放私人物品的衣橱*执行标准过程——改造设施和环境 消防通道畅通无阻，逃生路线标识醒目，可在黑暗中明确辨认 备有灭火器等消防器材，安装烟雾报警器及及自动喷淋设施*执行标准过程——改造设施和环境 实验室拥有万元以上设备100余台套，建立设备档案、设备卡，定期对仪器设备进行校准*执行标准过程——安全设备与个人防护在实验室内配备有四台高压蒸汽灭菌器；对实验室感染性废物实施高压灭菌处理操作人员均取得了相关资质*执行标准过程——安全设备与个人防护实验室配备有生物安全柜，与实验室中央换气系统相对应，保证了使用效果所有可能使致病微生物溅出或产生气溶胶的操作都在生物安全柜内进行*执行标准过程——安全设备与个人防护实验室配有移动式紫外循环消毒机，每天工作完成后对实验室空气进行消毒*执行标准过程——安全设备与个人防护个人安全防护用品定位管理，专人清点抽血台和前处理均备有急救箱严格按照医院感染管理及感染性材料 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 要求，正确做好个人防护*执行标准过程——安全设备与个人防护 门诊采血使用一次性采血包，严格做到1人1巾1管1针 1人1次手消毒，5人1次更换手套并流水洗手 将洗手依从率、正确率作为PDCA监测指标，持续监测执行标准过程——安全设备与个人防护 时间 科室 观察数 洗手数 正确数 依从率(%) 正确率（%） 2016年1月 检验科门诊 15 14 12 93.33 85.71 2016年2月 检验科门诊 15 9 6 60.00 66.67 2016年3月 检验科门诊 15 15 13 100.00 86.67 2016年4月 检验科门诊 15 13 12 86.67 92.31紧急喷淋装置紧急洗眼装置洗眼喷淋定期检查表每周检测洗眼与喷淋装置使用状况*执行标准过程——安全设备与个人防护化学品管理：*执行标准过程——安全设备与个人防护化学品管理：*执行标准过程——安全设备与个人防护 实验室生物安全风险评估 实验室按《临床实验室生物安全指南》WS/T442-2014的规定建立了风险评估和风险控制程序（SMF-SOP-0015《生物安全风险评估及风险控制》），及时有效地控制风险的发生，保证实验人员安全 每年对实验室安全进行风险评估，并上报医院生物安全管理委员会批准，经院长签字确认后存档执行标准过程——实验室风险评估* 生物安全管理委员会医院设有科教办公室，专人负责生物安全管理工作执行标准过程——建立安全管理体系 实验室设立安全管理小组，分工明确，责任到人；定期自查，对不符合项安排责任人进行PDCA，及时整改落实 实验室安全管理小组分工组长：汪宏良负责实验室各项安全管理工作组员：柯俊、袁晓华负责生物安全培训及实验室感染控制　张利红、王倩雯负责化学危险品、废弃物管理　　杨浩、张伟负责消防、水电安全、网络安全管理　　* 生物安全管理小组执行标准过程——建立安全管理体系*建立了完善的生物安全管理体系，制定了各项生物安全管理规章 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ，能满足工作需要，并在实际工作中持续改进，不断完善* 生物安全管理体系执行标准过程——建立安全管理体系 生物安全管理体系文件目录执行标准过程——建立安全管理体系 制定年度安全计划执行标准过程——建立安全管理体系 检查项目 具体内容 检查频次 检查人员 检查地点 实验室风险评估 医学检验科各组实验活动风险评估报告 每年1次 科主任 医学检验科 安全用电 实验室UPS年检及安全用电年检 每季度1次每年1次 院保障部 医学检验科 仪器年检 实验室大型仪器年检保养维护 年底 厂家工程师 医学检验科 消防演练 消防安全知识培训及逃生疏散演练 每年1次 院综治办 医学检验科 院感监测 每月不定期对检验科各组轮流抽查采样监测 每月1次 院感质控员 医学检验科 安全检查 实验室用水、用电，个人防护、化学品管理、废弃物管理等 每月1次 兰卫工程师生物安全管理小组成员 医学检验科 院感核查、质量持续改进 科室管理、隔离防护措施、院感监测、院内感染 每月1次 院感质控员 医学检验科 生物安全演练 模拟生物安全突发事件（如标本泼洒、化学品泼洒、职业暴露等） 每年至少1次 生物安全管理员 医学检验科 生物安全知识培训 实验室医疗废物管理、手卫生、生物安全知识等培训 每年至少2次 安全管理小组 医学检验科学术报告厅 院感知识培训 院感知识培训 每月1次 安全管理小组 医学检验科学术报告厅 安全检查执行标准过程——建立安全管理体系 内部审核执行标准过程——建立安全管理体系 每年根据安全管理体系的规定对所有管理要素和技术要素定期进行内部审核，以证实管理体系的运作持续符合要求 内部审核由安全负责人负责策划、组织并实施审核 安全负责人将内部审核的结果提交临床实验室管理层评审黄石市中心医院医学检验科内部审核报告 审核目的 审核现行质量管理体系，证实体系运行持续符合质量管理体系的要求，确定本科室质量管理体系运行情况。 审核范围 质量管理体系所有管理要素和技术要素 审核依据 CNAS-CL02:2012医学实验室质量和能力认可准则；CNAS-CL35～CL43；本科室质量管理体系文件，适用于组织的法律法规及其他要求。 被审核部门/负责人 临床基础检验实验室/龚永启、门诊常规实验室/杨浩、标本前处理组/毕红琳、管理层/左芳、临床化学检验实验室/冯琴、临床免疫学检验实验室/薛晓婕、临床微生物学检验实验室/柯俊、急诊检验中心实验室/吴琴、临床基因扩增检验实验室/朱中梁 审核组 组长：戴海英组员：胡芳、左芳、戴海英、柯俊、黄艳、杨浩、陶俊、徐水亮、朱中梁、杜黎黎等 审核日期 2016年11月8日～11日 编制人 戴海英 编制日期 11月12日 管理评审执行标准过程——建立安全管理体系实验室管理层每年对实验室安全管理体系及其全部活动进行一次评审，包括安全设施设备的状态、人员安全状态、实验室相关的安全活动、事件、事故等。建立实验室员工技术档案，有相关授权、科研能力、培训、技能、教育和专业资格记录* 实验室员工技术档案执行标准过程——人员生物安全培训 培训与考核 制定了SMF-SOP-0014《实验人员生物安全培训、考核》制度，每年进行了两次安全培训，考核合格持证上岗培训现场培训制度人员签到培训讲义考核记录执行标准过程——人员生物安全培训 实验室人员每年进行一次体检，建立了个人健康档案，制定免疫计划，并进行相应的免疫接种，保存免疫接种记录* 健康体检执行标准过程——人员生物安全培训 实验室制定有生物安全紧急预案文件及职业暴露应急预案SOP文件：SMF-SOP-0011《应急系统及职业暴露处理措施》 一旦有生物安全事故或职业暴露个案发生，启动预案并填写相关记录应急系统及职业暴露处理措施个案登记表执行标准过程——应急处置员工锐器伤追踪处理流程黄石市中心医院医务人员职业暴露报告处置单* 员工锐器伤追踪处理流程：一挤，二洗，三消毒，四上报执行标准过程——应急处置 科室 姓名 性别 年龄 电话号码 职业 暴露时间：年月日时分 暴露方式：（1）锐器伤（2）破损皮肤接触（3）黏膜接触 暴露源情况：（1）艾滋病（2）乙肝（3）丙肝（4）梅毒（5）无传染性（ 局部处理：（1）挤血（2）冲洗（3）消毒（4）未处理 职业暴露经过科室负责人签名：当事人签名：年月日 感染性疾病门诊处置意见签名：年月日 预防接种签名：年月日 血液、体液分泌物泼洒处理流程*执行标准过程——应急处置化学品泼洒演练：不慎将化学品泼洒贴上警戒标识穿上防护服利用化学吸附棉条包围住溢出的周围吸干溢出液放置医疗废弃物垃圾袋中*执行标准过程——应急处置 绘制医学检验科消防安全疏散示意图 将工作人员进行消防自卫编组 通过培训、考核、演练、公示栏、广播等方式，达到知晓国际通行消防紧急应变程序（RACE）消防培训：逃生路线执行标准过程——应急处置执行标准过程——应急处置 实验室制定了SOP文件：SMF-SOP-0013《医疗废物处理措施》执行标准过程——医疗废弃物的管理垃圾分类存放垃圾集中暂存处 生活垃圾黑袋与医疗废物黄袋（带有生物安全标识）分开存放 医疗废物放在指定的地点，每日由医院统一进行无害化处理 损伤性利器弃于利器盒内，利器盒置于固定架上，防止倾倒利器盒固定执行标准过程——医疗废弃物的管理 微生物实验室医疗废物和各室血液样本高压蒸汽灭菌无害化处理，每次均有交接登记 交接内容：来源、重量、双签字执行标准过程——医疗废弃物的管理执行标准成效执行标准成效——执行标准的目标完成情况 2016年5月被评为湖北省卫生计生实验室生物安全管理工作先进单位执行标准成效——执行标准的目标完成情况 对设施和环境进行了改造 添置了安全设备与个人防护用品 对实验室进行了风险评估 建立了生物安全体系 人员生物安全培训率达100% 对应急处置流程进行了培训 规范了医疗废弃物的处置流程执行标准成效——执行标准前后的变化 洗手依从率、正确率逐渐提高 2017年手卫生依从性与正确率 时间 科室 观察数 洗手数 正确数 依从率(%) 正确率（%） 2017年1月 检验科门诊 15 15 15 100 100 2017年2月 检验科门诊 15 15 15 100 100 2017年3月 检验科门诊 15 15 13 100 86.67 2017年4月 检验科门诊 15 15 15 100 100 2017年5月 检验科门诊 15 15 15 100 100 2017年6月 检验科门诊 15 15 15 100 100 2017年7月 检验科门诊 15 15 15 100 100 2017年8月 检验科门诊 15 14 14 93.33 100 2017年9月 检验科门诊 15 15 15 100 100改善前改善后利器盒未定位摆放利器盒固定底座，防止倾倒执行标准成效——执行标准前后的变化改善前改善后检验科走廊悬挂工作服工作服挂到更衣柜内执行标准成效——执行标准前后的变化改善前改善后垃圾桶满未及时清理要求保洁人员及时清理执行标准成效——执行标准前后的变化改善前改善后洗眼器不能出水执行标准成效——执行标准前后的变化每周对洗眼器进行检查改善前改善后冰箱内检验后的标本保存未加盖由前处理仪进行归档存放执行标准成效——执行标准前后的变化*改善前改善后拖把未分区使用拖把分开悬挂执行标准成效——执行标准前后的变化执行标准总结执行标准总结——执行标准过程中的困难与对策1.所有员工养成良好的工作习惯2.完善安全设施，建立应急预案，预防安全事故发生3.每月督查手卫生、个人防护等的执行情况，并进行通报4.风险的识别执行标准总结——管理/执行的经验等1.树立生物安全防护意识，防患于未然2.进行生物安全培训，并评估培训效果3.完善生物安全各项制度，并落实到位4.针对实施情况进行定期督查5.提出持续改进的措施**