肠外营养卡文肠外营养的发展史1952年法国的外科医师RobertAubaniac首采锁骨下静脉插管到上腔静脉为10年后用高渗糖的胃肠外营养提供了输液途径。1961年瑞典Wretlind首制出静脉注射用大豆脂肪乳剂1967-1968年,Dudrick与Wilmore医师用动物研究证明胃肠外营养与经口进天然食物同样使小狗生长发育。Wilmore医师与Dudrick医师证实了肠外营养的临床有效性，使先天腹壁缺损的新生儿接受手术及生长，引起世界重视。1970-1974年，美国的Scribner法国的Solassol提出“人工胃肠”概念。1970后由美国向欧洲、日本、大洋洲及中国等地发展。肠外营养的发展史热情广泛接受TPN阶段：并发症多1968年—70年代中期理智地采用TPN阶段：70年代中期—80年代中期科学地评估TPN阶段：80年代中期—至今。取得了令人鼓舞的成绩。1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。肠外营养的定义完全胃肠外营养(TPN):将营养液泵入血液提供全部营养物质达到临床目的。1.途径:周围静脉或中心静脉2.营养液:丰富的热能、必需和非必需的氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质和微量元素。3.方法:为病人提供充分的能量及全面营养物质,4.目的:预防和纠正营养不良,增强病人的体制和对创伤的耐受力,促进病人早日康复.（一）经周围静脉中心静脉插管（PICC）浅静脉，上肢远端，直视——成功率高，并发症少管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵静脉炎发病率高粘贴固定，四肢活动—容易移位途径（一）途径（二）（二）中心静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦。需要熟练的置管技术，严格的无菌条件容易导致气胸、导管败血症等并发症CVP置管全面营养物质包括TextTextTextText碳水化合物脂肪乳剂复方氨基酸注射液电解质维生素微量元素水碳水化合物主要营养物质主要作用：供能1高能低容2降低糖的用量3提供必需脂肪酸4生物膜的合成基础主要作用：氮源1维持体内氮平衡2调整体内氨基酸比例3参与体内多种生理活动主要作用：供能1供能的基本物质2构成细胞的基本成分氨基酸葡萄糖脂肪乳目前临床常用的脂肪乳剂长链脂肪乳（英脱利匹特）：中链脂肪乳（力保肪宁）：物理混合中长链脂肪乳（力能）：结构型中长链脂肪乳（力文）：富含ω-3的脂肪乳（尤文）。结构脂肪乳的定义结构脂肪乳注射液通过LCFA提供亚油酸和亚麻酸，防止必需脂肪酸缺乏症；通过LCFA和MCFA作为代谢底物，提供能量。Intralipid®PhysicalMCT/LCTmixStructuredTriglycerides(STG)++++LCFAMCFA甘油三酯结构示意图氨基酸氨基酸谷氨酰氨糖成人不同病生理状态下每日需要水ml/kg热量kcal/kg氨基酸g/kg葡萄糖g/kg脂肪g/kg钠mmol/kg钾mmol/kg钙mmol/kg镁mmol/kg基本30300.7221~1.40.7~0.90.110.04消耗50501.5~2532~320.150.15~0.2高代谢100~15050~603~3.573~43~43~40.20.3~0.4每日所需能量的粗略估算基础代谢安静基值轻微活动发热或中度活动20千卡/千克25---30千卡/千克30---40千卡/千克35---45千卡/千克全营养混悬液“ALLINONE”主要组成25%葡萄糖（占总热能的50%~60%）20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化钠50~150ml10%氯化钾50~60ml25%硫酸镁10ml10%葡萄糖酸钙5ml胰岛素微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH）脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK）其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）外科营养-TPN—临床应用卡文的主要成分含量全合一与预混对比全合一与预混营养液比较全合一营养液预混营养液储存时间短，稳定性差配伍禁忌、制剂剂量错误营养全，病情变化、满足个性需求能满足大多数住院患者成分固定、差错概率低适于病情稳定急需TPN患者卡文的基本信息通用名称：脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖注射液(11%)生产厂家：江苏无锡华瑞规格：2400ml/1920ml/1440ml价格:?/460.0/352.0元不同规格卡文的各成分含量中度增加轻度增加基础值卡文的外貌卡文的配置卡文的配置卡文的配置肠外营养适应症胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍严重营养不良重症胰腺炎高分解代谢状态TPN适应症胃肠道吸收障碍：短肠综合征、小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻呕吐高分解代谢：大面积烧伤、严重复合伤、感染TPN禁忌症1胃肠道功能正常，适应肠内营养2心血管功能障碍或严重电解质紊乱3需急诊手术，不应因TPN而耽误4不可治愈，无存活希望，临终病人卡文的适应症与禁忌症肠外营养需要监测的内容TPN监测内容电解质全身情况肾功能血糖肝功能卡文注意事项卡文的输注速率类别最大输注速率(g/kg*h)按卡文速度相当于葡萄糖0.250.25氨基酸0.10.09脂肪乳0.150.13卡文3.7ml/kg卡文2400ml1920ml1440ml最大输注速率3.7ml/kg3.7ml/kg3.7ml/kg最短输入时间10.81h8.65h6.49h说明书推荐滴注时间12---24h体温升高（脂肪乳）一过性转氨酶升高脂肪超载综合症寒战、恶心呕吐静脉炎（高渗溶液）卡文的不良反应卡文不良反应患者男40岁，检查发现十二指肠远端瘘两周来体重下降6KG,为进行TPN已经放置中心静脉管。现在需要你制定一个TPN
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。病人体重70KG.肠外营养举例基础值估算第一步：蛋白质添加第二步：脂质添加第三步：碳水化合物添加第四步：决定总输液体积第五步:决定各组分比例患者，女，54岁，急性坏死性胰腺炎第3天，估计体重=60kg，如何营养代谢支持？1:能量：30×60=1800kcal，GS：1080kcal，Intralipid：720kcal；热氮比150：1→氮：12g→蛋白质：6.25×12=75g2:25%GS:1000ml供能:250×4=1000kcal20%Intralipid500ml供能:100×9=900kcal7%氨基酸1000ml提供蛋白质:70g3：进一步调整肠外营养举例相关网站中华医学会肠外肠内营养学分会http://www.cspen.org.cn/美国肠外肠内营养学会http://www.clinnutr.org/欧洲肠外肠内营养学会http://www.espen.org/亚洲肠外肠内营养学会http://www.pensa.org/英国肠外肠内营养学会http://www.bapen.org.uk/ThankYou!
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