循证护理与护理科研

循证护理与护理科研西南医院揭彬什么是循证医学？古典医学（中医）VS.现代医学（西医）感觉（主观）VS.实证（客观）循证之例一循证医学的本质：用研究证据说话！举例：欧洲、美国、中国的肠外肠内营养学会如何制定临床营养指南（规范）组织营养学家，查阅目前所有的相关研究文献，进行Meta分析或系统评价，根据研究结论制定指南（规范）召集全国范围内的临床营养专家开会、将专家意见作为统一的应用指南？循证之例二两种不同的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，如何选择？垂体瘤（泌乳素瘤）甲医院方案：终生服药（溴隐亭）乙医院方案：手术切除如何选择？循证之例三专家意见VS研究证据专家意见一定正确吗？循证之例四例：产后甲减的治疗 医学经历了从经验医学到循证医学的过程 护理也需要从经验护理向循证护理转变循证护理：用研究证据说话！护理教科书上说的都是正确的吗？一直以来沿用的护理操作都是对的吗？对老师和护士长讲的都无需质疑吗？循证护理的概念 慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据； 并根据护理人员的个人技能和临床经验； 以及考虑病人的价值、愿望和实际情况,三者结合，制定出完整的护理方案循证护理的现状问题：护理工作中遇到不懂的问题时，你是如何解决？A.向高年资护士、护士长请教B.向医生请教C.查阅教科书D.到图书馆或上网查阅护理文献循证护理的现状揭彬．现代护理，2005，11（2）：135-136．2005年对某教学医院外科近百名护士的调查结果：护理工作中遇到不懂的问题时，如何解决？ 向高年资护士、护士长请教（90.3%） 向医生请教（55.6%） 查阅教科书（41.7%） 查阅中文护理文献（22.2%）循证护理的现状护理工作中遇到不懂的问题时，解决 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ：向高年资护士、护士长或医生请教问题是：护士长或医生知道的都是最佳答案吗？例如：腹部非胃肠道手术（肝、肾、肾上腺等）术后开始进水进食的时间？循证护理的思维过程提出（发现）护理问题*循证思维过程*护理问题1：留置尿管拔除的时机：A：根据医嘱随时拔管B：先放空膀胱中存储的尿液，然后拔出尿管C：等膀胱充盈病人有尿意时拔出尿管循证思维过程：查阅文献（图书馆的网站）输入关键词：“留置尿管“、“拔管”，结果显示389篇文献，其中有>10个研究比较了上述三种拔管时机研究结果：膀胱充盈病人有尿意时拔出尿管，拔管后自解小便的成功率最高如何指导护理临床实践？问题1护理问题2：胃管置入的长度置胃管的主要目的：胃肠减压、鼻饲、洗胃胃管置入长度：按照护理教科书：鼻尖--耳垂--剑突的长度（成人45-55cm）查阅资料，看相关研究结论这个置管长度有问题吗？问题2：查阅资料在图书馆的网站上，输入关键词：“胃管”、“长度”，检索出近百篇文献。请大家注意：鉴别文献的质量很重要！1.主要看发表在统计源期刊上的研究、综述2、经验总结类的属于低质量的文献，约等于没有文献。基础研究的结论 人体解剖显示，鼻部到食管下端长度为45～55cm，胃管远端侧孔距顶端距离为12cm。传统胃管插入长度，胃管侧孔部分在食管内、部分在胃内. X光机下观察，胃管插入45～55cm，胃管前端在贲门下3～5cm、侧孔在胃内暴露少。 手术中观察，胃管置入55～65cm，胃管顶端可达胃体中下部，胃管侧孔全部在胃内问题2陈咨夔.解剖学及组织胚胎学[M].人民卫生出版社,1993:116-118.杨爱君.河北职工医学院学报,2004,21(3):18.方咏梅.中华护理杂志,2001,36(7)：356-357.临床研究结果 胃管插入55-65cm（比传统方法延长10cm左右），胃肠减压效果好（胃液引流量较多，腹胀程度较轻）。 胃管置入55～70cm,洗胃效果更好问题2方咏梅.中华护理杂志,2001,36(7)：356-357.周兴夏.现代护理,2002,8(4):315-316.如何指导临床护理实践？护理问题3：腹部非胃肠道手术（肝、胆、肾、肾上腺等手术）后开始进食的时间：A.术后12-24小时；B.术后第三天；C.肠道通气后如何决定？查阅文献问题3：基础研究结论：9.LivingstonEH.DigDisSci1990;35(1):121–32.10.SchippersE.DigDisSci1991;36(5):621-6.研究表明，腹部手术后数小时胃肠蠕动即开始恢复，首先从小肠开始，然后是胃，最后是结肠蠕动恢复。腹部手术后小肠活动从未停止，且足以吸收满足机体需要的营养素。胃蠕动恢复的时间在术后3-24小时之间，且进食可以促进胃蠕动。WeimannA.ClinicalNutrition,2006,25(2):224-244.PlauthM.ClinicalNutrition,April2006,25(2):285-294.临床研究结论及欧洲营养学会指南： 腹部非胃肠道手术后24小时内进食可促进康复。 下消化道手术（结肠、直肠）后24小时内口服清流质饮食是安全有益的。问题3：如何指导临床实践？更多问题，思考：问题4：腹部手术前常规备皮是否应该？问题5：术前禁水时间：禁水一整夜VS.2小时循证护理，alongwaytogo!护理科研循证思维过程提出护理问题*美国某医院检验科报告最近急诊室的血标本溶血现象增加，护士Anna想到最近采用了经静脉留置针抽血（新留置的）A：经留置针抽血与溶血现象有关B：经留置针抽血与溶血现象无关护理问题1：与护理操作有关的问题循证思维过程：查阅教科书，无相关内容，查阅文献，无研究报道下一步？方法：实验组采用经留置针抽血；对照组直接用空针抽血。比较两组发生溶血的的标本数量有无差异结果：实验组发生溶血的标本数量显著多于对照组结论：不能使用经留置针（尤其是22号）抽血因此， 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 了一个随机对照研究，如下：如何指导护理临床实践？GrantMS.JEmergNurs.2003Apr;29(2):116-21.经腹腔镜行腹部外科手术（胆囊、肾、输尿管手术等），术后是否需要常规用镇痛药？　　　　A.大部分病人不需要　　　　B.大部分病人需要　　　　C.术后常规应用止痛药　　　　D.不常规用，病人诉疼痛时给予止痛药问题2：疼痛问题以肾手术为例，查阅文献，没有相关研究，有文章中提到了术后止痛药的使用情况，差别很大：文献1:腹腔镜组使用止痛药的病人占7.4%（2/27）彭波.后腹腔镜肾癌根治性切除术与开放手术的疗效比较.第二军医大学学报,2006,27(11):1167-1169.文献2.使用止痛药的病人占27.1%（23/85）方烈奎.经腹途径腹腔镜根治性肾切除术的临床效果.医学信息，2010,23（2）：352-354）文献3.腔镜组（n=26）全部使用了止痛药，人均2次杨志尚.后腹腔镜肾切除的临床研究.现代泌尿外科杂志，2007,12(3):185-187循证思维过程怎么办？我们设计一个研究，格式：四段文循证思维过程（续）方法：如何做，观察哪些指标。要求干预措施具体化，可操作， 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化，可重复结果：观察到的具体数据：数字、图表、照片等讨论（结论）：实验结果说明了什么问题目的：本研究想要解决的问题循证思维过程具体到腹腔镜泌尿手术后是否需要止痛药的问题，如何设计？目的1：请问大家，腹腔镜术后痛吗？首先，了解该手术后病人是否疼痛及疼痛的程度观察性研究循证思维过程（续）2.方法：如何做，观察哪些指标。2.1.研究对象：泌尿科行腹腔镜手术的病人使用疼痛评估量表（如VAS），麻醉清醒后开始评估，4h一次，至术后48小时（具体化、标准化)2.2.观察指标：2.2.1.术后疼痛的情况。如何观察？2.2.2.疼痛对病人的影响：睡眠情况，活动及饮食、对治疗的总体满意度等3.结果：观察到的具体数据　3.1.　疼痛评分情况3.2.　夜间睡眠情况3.3.下床活动时间3.4.每天的进食量3.5.出院时对治疗的总体满意度4.讨论（结论）：实验结果说明了什么问题泌尿科腹腔镜手术后疼痛情况如何？疼痛对病人有无影响？是否需要使用止痛药？腹腔镜泌尿手术后是否需要止痛药的问题（续）目的2（研究2）：腹腔镜泌尿手术后镇痛治疗的研究方法：随机分组，实验组术后常规镇痛，　　　　　　　　对照组：？？观察指标同前前言：观察性研究发现了问题：术后疼痛，　　　因此，设计了干预性研究伦理学原则！2000年肝移植护理工作中发现：我们的病人：术后一周才下床；美国和澳大利亚的病人：术后第1~2天下床。护理问题：肝移植手术后几天能够下床活动？问题3：与医疗新技术有关的护理问题查阅教科书，无相关内容，查阅文献，有12篇报道，但没有相关研究循证思维过程没有研究的文献报道≠证据没有研究的文献报道（举例）题目：肝移植围手术期整体护理的体会1、临床资料；2、术前护理3.术后护理3.2.体位及活动指导：术后平卧24h，血压稳定后取半卧位(床头抬高30°)，术后1周内变换体位不要急，不宜采取坐位，术后7～10d根据病情下床活动.李芳芳,张薇薇.中国临床保健杂志,2004,7(6),464-465.我们设计了一个随机对照研究，如下：循证思维过程（续）张荣利,揭彬等.中华护理杂志,2005,41(5),391-394.目的：研究早期活动干预对肝移植术后康复的影响方法：(1)随机分组(n=80),制定“肝移植术后早期活动 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ”对试验组进行干预，对照组接受常规护理。要求：干预措施具体化，可实施，可重复循证思维过程（续）张荣利,揭彬等.中华护理杂志,2005,41(5),391-394.方法:(2)观察指标（用数据说明干预措施的效果和副作用）①.两组病人下床活动的时间；②.胃肠道功能恢复及进食的情况；③.自主排尿功能;④.睡眠情况；⑤.并发症循证思维过程（续）张荣利,揭彬等.中华护理杂志,2005,41(5),391-394.结果：实验组术后第3-4天即可下床，上述指标1-4（效果）实验组均显著好于对照组。并发症两组无显著差异。结论：肝移植术后早期活动有利于术后康复如何指导护理临床实践？问题4:遵医行为问题以尿石症非手术治疗病人为例： 尿石症非手术治疗措施：1、大量饮水：每日需饮水2000-4000ml。保证尿量大于2000ml/日。2、加强运动：选择跳跃性运动可促进结石排出3、药物：排石冲剂等。该类病人特点：门诊看病、院外治疗为主问题4:尿石症非手术治疗病人的遵医行为（续）治疗结果：经上述非手术治疗，部分病人的结石排出来了，痊愈。另一部分病人结石未能排出，需接受如输尿管镜取石等治疗。　问题：结石未能排出的原因？　可能的原因之一（研究假设）：病人按这样做了吗？　即：尿石症非手术治疗病人的遵医行为如何？ 文献检索：没有对尿石症非手术治疗的门诊病人遵医行为状况及护理干预的报道。护理研究课题：尿石症非手术治疗病人的遵医行为及护理干预的研究问题4:尿石症非手术治疗病人的遵医行为（续）遵医行为问题是各科病人在院外普遍存在的问题护理研究的范围病人(医院)预防发病减少复发社会家庭小结：如何做护理科研指导思想：有护理特色、解决护理问题存在的不足：描述性、回顾性总结居多随机对照的前瞻性研究少解决的办法：建立循证思维普及临床科研方法普及临床科研方法推荐学习内容：《临床科研方法》《医学文献检索》《医学统计学》天高任鸟飞***