附件护士执业注册申请审核
表
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姓名:执业证书编码:填表时间:年月日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表仅供申请护士执业注册使用。2.用钢笔或签字笔填写,内容具体真实,字迹端正清楚。3.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历。5.健康状况填写良好、一般或者有慢性病。6.工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定。8.首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。9.首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见,延续注册需执业机构填写意见。10.使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。 姓名 性别 (照片) 出生日期 民族 国籍 健康状况 通过护士执业考试时间 是否首次注册 囗是囗否 证件类型 证件号码 毕业时间 毕业学校 专业 学制 学历 学位 参加工作时间 手机号码 现执业机构 工作电话 单位登记号 邮政编码 行政区划 省(自治区/直辖市)市(地区)区(县) 现工作科室 技术职称 现工作类别 职务 拟执业机构 工作电话 单位登记号 邮政编码 行政区划 省(自治区/直辖市)市(地区)区(县) 拟工作科室 技术职称 拟工作类别 职务 何时何地因何种原因受过何种奖励或表彰 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 其他要说明的问题 个人学习经历(与护理或者助产专业相关) 开始时间 结束时间 学校名称 专业 学历/学位 个人工作经历(与护理或者助产专业相关) 开始时间 结束时间 工作单位 职务 职称 申请人签字:年月日 (拟)执业机构意见 意见:囗同意囗不同意负责人签字:印章年月日 注册机关意见 意见:囗准予注册护士执业证书编号:囗准予变更注册囗准予延续注册囗不准予注册不准予注册理由:印章年月日2