《医疗机构校验申请书》

附表14批准文号：字〔〕第号医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人：（主要负责人）：（章）登记号（医疗机构代码）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期：年月日中华人民共和国卫生部制附表14-1填表 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。2.医疗机构代码；按照卫统发〔2002〕第117号文件《卫生部关于下发〈卫生机构〉（组织分类代码证）的 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 》的有关规定填写。3.附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4.附表14-2所有制形式；在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。5.附表14-2服务对象；填写要求同4。6.附表14-2法定代表人；医疗单位拥有法人地位者，只填写其法定代表人姓名；医疗单位若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7.附表14-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。8.附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9.附表14-3只开展专科病诊断的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。10.附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。11.附表14-4-1职工总数；管理人员，按支付工资的职工（固定工、 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工， 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其它技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12.附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。13.附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”及“其他人员”之和。14.附表14-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应该填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”措尚评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财务人员除外。16.附表14-4其他人员；措原在大专院校、中专学过数学、物理、化学等非专业卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17.附表14-4康复治疗治疗人员措从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18.附表14-5普通设备按医疗机构基本 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 中的医疗设备标准逐项填写。19.附表14-6出院人数；措所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数20.附表14-6平均开放床位数；以及实际开放总床日数“被本年日历日数”（365天或366天）除所得的商数。21.附表14-6实际占用的总床日数；措各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。22.附表14-6实际开放病床数；措本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23.附表14-6出院者占用的总床日数；措出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24.附表14-6出院者平均住院日计算公式：[出院者占用总床日数]/[出院人数]25.附表14-6床位周转次数计算公式：[出院人数]/[平均开放病床数]26.附表14-6床位使用率计算公式：[实际占用总床日数]/[实际开放总床日数]27.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：[上一年全年门诊医疗费用总数(元)]/[上一年全年门诊诊疗人次总数]门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等住院收入。28.附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：[上一年全年出院者医疗费用总数(元)]/[上一年全年出院总人数]住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。29.附表145-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：[平均每一出院者住院医疗费(元)]/[住院者平均住院日]附表7-2附表14-2医疗机构简况 医疗机构名称： 开业日期：年月日 登记号（医疗机构代码）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式：⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（） 隶属关系：⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡镇属⑻村属⑼其他（） 主管单位名称： 服务对象：⑴社会　⑵内部　⑶境外人员　⑷社会+境外人员（） 医疗机构地址： 电话： 传真： 邮政编码： 法定代表人 姓名：性别： 主要负责人 姓名：性别： 出生年月：专业： 出生年月：专业： 职务：职称： 职务：职称： 最高学历： 最高学历： 占地面积（平方米） 建筑面积（平方米） 建筑面积中业务用房面积（平方米） 资金总计：万元 固定资金万元 流动资金万元 服务方式：□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他 床位数： 牙科诊椅数： 机构级别： 机构等级： 备注附表14-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□前划“√” 代码诊疗科目备注 代码诊疗科目备注 □01预防保健科 □05.03计划生育专业 □05.04优生学专业 □02全科医疗科 □05.05生殖健康与不孕症专业 □03内科 □06妇女保健科 □03.01呼吸内科专业 □06.01青春期保健专业 □03.02消化内科专业 □06.02围产期保健专业 □03.03神经内科专业 □06.03更年期保健专业 □03.04心血管内科专业 □06.04妇女心理卫生专业 □03.05血液内科专业 □06.05妇女营养专业 □03.06肾病学专业 □03.07内分泌专业 □07儿科 □03.08免疫学专业 □07.01新生儿专业 □03.09变态反应专业 □07.02小儿传染病专业 □03.10老年病专业 □07.03小儿消化专业 □07.04小儿呼吸专业 □04外科 □07.05小儿心脏病专业 □04.01普通外科专业 □07.06小儿肾病专业 □04.01.01肝脏移植项目 □07.07小儿血液病专业 □04.01.02胰腺移植项目 □07.08小儿神经病专业 □04.01.03小肠移植项目 □07.09小儿内分泌专业 □04.02神经外科专业 □07.10小儿遗传病专业 □04.03骨科专业 □07.11小儿免疫专业 □04.04泌尿外科专业 □04.04.01肾脏移植项目 □08小儿外科 □04.05胸外科专业□04.05.01肺脏移植项目 □08.01小儿普通外科专业□08.02小儿骨科专业 □04.06心脏大血管外科专业 □08.03小儿泌尿外科专业 □04.06.01心脏移植项目 □08.04小儿胸外科专业 □04.07烧伤科专业 □08.05小儿神经外科专业 □04.08整形外科专业 □09儿童保健科 □05妇产科 □09.01儿童生长发育专业 □05.01妇科专业 □09.02儿童营养专业 □05.02产科专业 □09.03儿童心理卫生专业 □09.04儿童五官保健专业 附表14-3-2 代码诊疗科目备注 代码诊疗科目备注 □09.06儿童康复专业 □15.03药物依赖专业 □15.04精神康复专业 □10眼科 □15.05社区防治专业 □15.06临床心理专业 □11耳鼻喉科 □15.07司法精神专业 □11.01耳科专业 □11.02鼻科专业 □16.传染科 □11.03咽喉科专业 □16.01肠道传染病专业 □16.02呼吸道传染病专业 □12口腔科 □16.03肝炎专业 □12.01牙体牙髓病专业 □16.04虫媒传染病专业 □12.02牙周病专业 □16.05动物源性传染病专业 □12.03口腔粘膜病专业 □16.06蠕虫病专业 □12.04儿童口腔专业 □12.05口腔颌面专业 □17结核病科 □12.06口腔修复专业 □12.07口腔正畸专业 □18地方病科 □12.08口腔种植专业 □12.09口腔麻醉专业 □19肿瘤科 □12.10口腔颌面医学影像专业 □12.11口腔病理专业 □12.12预防口腔专业 □21康复医学科 □13皮肤科 □13.01皮肤病专业 □22运动医学科 □13.02性传播疾病专业 □23职业病科 □14医疗美容科 □23.01职业中毒专业 □14.01美容外科 □23.02尘肺专业 □14.02美容牙科 □23.03放射病专业 □14.03美容皮肤科 □23.04物理因素损伤专业 □14.04美容中医科 □23.05职业健康监护专业 □14.05医疗美容心理诊断及辅导 □14.06美容医疗应用技术 □24临终关怀科 □15精神科 □25特种医学与军事医学科 □15.01精神病专业 □15.02精神卫生专业 □26麻醉科附表14-3-3 代码诊疗科目备注 代码诊疗科目备注 □27疼痛科 □50.13针灸科专业 □50.14推拿科专业 □28重症医学科 □50.15康复医学专业 □50.16急诊科专业 □30医学检验科 □50.17预防保健科专业 □30.01临床体液、血液专业 □30.02临床微生物学专业 □51.民族医学科 □30.03临床生化检验专业 □51.01维吾尔医学 □30.04临床免疫、血清学专业 □51.02藏医学 □30.05临床细胞分子遗传学专业 □51.03蒙医学 □51.04彝医学 □31病理科 □51.05傣医学 □32医学影像科 □52.中西医结合科 □32.01X线诊断专业 □32.02CT诊断专业 □32.03磁共振成像诊断专业 □32.04核医学专业 □32.05超声诊断专业 □32.06心电诊断专业 □32.07脑电及脑血流图诊断专业 □32.08神经肌肉电图专业 □32.09介入放射学专业 □32.10放射治疗专业 □50中医科 □50.01内科专业 □50.02外科专业 □50.03妇产科专业 □50.04儿科专业 □50.05皮肤科专业 □50.06眼科专业 □50.07耳鼻咽喉科专业 □50.08口腔科专业 □50.09肿瘤科专业 □50.10骨伤科专业 □50.11肛肠科专业 □50.12老年病科专业 附表14-4-1人员情况（一） 职工总数 其中卫生技术人员数 其他技术人员数 行政后勤人员数 中医医生 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师 西医医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 助理医师 中药人员 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 西药人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 检验人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 护理人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 放射技术人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 口腔技术人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 其他卫技人员 中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 其中:营养士 其他中医 其他初级卫技人员 其中：中医学徒 一技之长 研究人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教学人员 教授 副教授 讲师 助教 附表14-4-2人员情况（二） 管理人员 （中医类） 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师 （西医类） 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 助理医师 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 其他技术人员 其中：高级 中级 初级 无职称人员 工程技术人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 财会人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 其他人员 高级职称 中级职称 工人 康复治疗人员 乡村医生 村卫生员 附表14-5仪器设备情况 名称 数量 名称 数量 大型仪器设备 （1）伽玛刀 （12）腹腔镜（手术用） （2）核磁共振成像仪（MRI） （13）碎石机 （3）全身CT （14）彩色多普勒成像仪 （4）头部CT （15）自动生化分析仪（10万元以上） （5）钴-60治疗机 （16）血液透析机 （6）加速器 （17）环氧乙烷消毒设备 （7）500mAX光机 （18）PET （8）800mAX光机 （19）X刀 （9）1000mA以上X光机 （20）超高速CT（UFCT） （10）r照相机 （21）眼科准分子激光治疗仪 （11）体外循环机 普通设备 1 16 2 17 3 18 4 19 5 20 6 21 7 22 8 23 9 24 10 25 11 26 12 27 13 28 14 29 15 30 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。普通设备附页 名称 数量 名称 数量 普通设备 附表14-6上一年度业务工作情况 服务量 门诊诊疗人次 急诊诊疗人次 入院人次 出院人数 平均开放床位数 实际占用总床日数 实际开放总床日数 出院者占用总床日数 床位周转次数 出院者平均住院日 床位使用率（%） 家庭病床（张） 出诊人次 收入来源（万元） 国家拨款 业务收入 业务补助 专项补助 集资 捐款 贷款 其它 经常性拨款 专款 门诊收入分类（万元） 药品费 其中： 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其它 西药费 中成药费 中草药费 住院收入分类（万元） 药品费 其中： 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其它 西药费 中成药费 中草药费 支出（万元） 人员工资 药品购置 设备购置 消耗品购置 维修 大型设备折旧 其它 基本工资 资金补贴 离退休人员经费 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） 开户银行 开户银行账号 计算机应用 □门诊病人管理 □药品管理 □人事管理 □病房医嘱管理 □财务管理 □医疗统计 □后勤管理 □病案首页管理 □科研项目管理 □住院病人管理 □营养膳食管理 □其它附表14-7提交文件、证件和上级主管部门意见及校验人员意见 申请校验需提交的文件、证件 医疗机构申请校验的意见 法宝代表人（公章）（主要负责人）签字：年月日 上级主管部门签署意见 （公章）年月日 校验审查人员核查意见 核查人员签字：年月日附表14-8-1校验结论登记项 校验年度：年度 校验日期：年月日 校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日 暂缓原因：1．不符合《医疗机构基本标准》2．评审不合格3．未参加评审4．为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放服务5．发布非法医疗广告6．使用未经核准的名称7．限期整改期间8．违反《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》和《贵州省实施〈医疗机构管理条例〉办法》以及其它相关条款 校验机关：（公章） 经办人：（签名） 分管领导意见 签字：年月日 主管领导意见 签字：年月日 备注 附表14-8-2核准校验事项 执业许可证登记号（医疗机构代码）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医疗机构类别： 名称： 地址： 邮编： 法定代表人（主要负责人）： 所有制形式： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积：平方米 建筑面积：平方米 诊疗科目： 床位数： 牙椅数： 其它项目： 核准药品种类：附表14-9医疗机构校验归档、公告情况 校验文号 校验日期 年月日 领证人签字 领证日期 年月日 发证人签字 发证日期 年月日 登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字：年月日 医疗机构校验公告刊登情况记录 记录人员签字：年月日 备注 医疗机构绩效效指标表 序号 指标 年度 年度 年度 1 编制床位数（张） 2 开放床位数（张） 3 总收入（万元） 4 药品收入（万元） 5 年门诊人次 6 年急诊人次 7 年急诊抢救人次 8 年手术人次 9 年入院人次 10 年出院人次 11 门诊患者人均医疗费用（元） 12 门诊处方人均费用（元） 13 住院患者人均医疗费用（元） 14 住院床日平均费用（元） 15 住院患者人均药品费用（元） 16 病床使用率% 17 病床周转次数 18 平均住院日 19 平均开放床位数 20 实际开放总床位数 21 实际占用总床位数 22 出院者占用床日数 23 入出院诊断符合率% 24 手术前后诊断符合率% 25 医师人均每日担负诊疗人次 26 医师人均每日担负住院床日 27 法定传染病报告率 注：校验期为3年的医疗机构填3年，校验期为1年的医疗机构填1年。医疗机构人员名录 序号 姓名 性别 毕业学校 学历 职称/职务 科室 资格证书编号 执业证书编号 执业类别 执业范围 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 医疗机构科室情况汇总表 序号 科室 床位数（张） 人员（人） 医师（人） 护士（人） 其它（人） 无职称（人） 合计 正高 副高 中级 初级 合计 正高 副高 中级 初级 合计 正高 副高 中级 初级 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 医疗机构大型医疗设备上岗人员汇总表 序号 姓名 性别 毕业学校 学历 职称/职务 科室 上岗证书类别 上岗证书编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 PAGE-20-