脑梗死的TOAST分型和急性期的治疗

脑梗死的TOAST分型和急性期的治疗脑梗死的TOAST分型和急性期的治疗华山医院神经内科史朗峰内容ƒTOAST分型ƒ脑梗死急性期的治疗ƒ如何根据TOAST分型来选择治疗手段TOAST分型大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明经典TOAST临床表现梗死灶影像辅助检查诊断依据狭窄>50%强调是否有皮层损害是否有皮层损害以及腔梗综合症狭窄>50%直径<1.5cm大动脉粥样硬化SSS-TOAST心源性小动脉闭塞其他病因病因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因肯定可能很可能临床表现梗死灶影像辅助检查诊断依据增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗死和多发微小梗死的意义不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状狭窄≥50%或<50%但有易损斑块直径<2.0韩国改良-TOAST心源性小动脉疾病其他病因病因不明大动脉粥样硬化血栓形成亚型颅内或颅外相应动脉粥样硬化相应的颅内外主要大动脉狭窄>50%系统性动脉粥样硬化大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成韩国改良-TOAST特点心源性小动脉疾病其他病因病因不明亚型把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素粥样硬化血栓形成韩国改良-TOAST特点心源性小动脉疾病其他病因病因不明没有严格 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 直径<2.0粥样硬化血栓形成如果相应动脉有狭窄或闭塞病因不明有系统性粥样硬化证据无系统性粥样硬化证据此外，完全抛弃了腔梗综合症临床表现部分抛弃了腔梗灶直径，也不考虑皮层梗死灶在大动脉粥样硬化或心源性栓塞中的重要性CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠缺穿支动脉疾病大动脉粥样硬化心源性卒中其他原因5-7%？20%心源性卒中的诊断ƒ病史：房颤或其他心脏疾病史ƒ起病和发展方式：急性起病，即刻达高峰ƒ辅助检查•心电图•Holter•心超•影像学特征大面积累及皮层的梗死灶急性多发梗死，尤其同时累及双侧前循环同时累及前后循环心源性卒中的诊断连续ECG新发AF15例，其中6例Holter未发现临床操作建议ƒ全部病人入院后都应该做ECG检查ƒ对于起病方式和影像学表现符合心源性栓塞而无房颤病史，ECG也未发现房颤的可行Holter检查，没有条件或不能短时间内进行Holter者，可数天内多次检查ECG（平均3次），亦有助于发现陈发性房颤大动脉粥样硬化的诊断ƒ寻找动脉粥样硬化斑块ƒ寻找易损斑块CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）颈动脉超声、颈动脉超声、CTACTA、、MRAMRA、、DSADSATCDTCD（狭窄超过（狭窄超过50%50%，无形态学），无形态学）TEETEEHRMRIHRMRICTACTA第一步，寻找动脉粥样硬化斑块易损斑块的直接形态学证据颈动脉超声、CTA、DSA、斑块MRI动脉-动脉栓塞间接证据（梗死灶类型）DWI/Flair/T2易损斑块的分子生物学标志斑块：18F-FDGPET/CT血液：hs-CRP等动脉-动脉栓塞直接证据TCD微栓子信号（TCD-MES）第二步，寻找易损斑块识别易损斑块（纤维冒完整性、溃疡、回声等）颈动脉超声斑块回声：低回声是血栓、出血或胆固醇中等回声是纤维组织高回声则代表钙化溃疡易损斑块?DSA上溃疡和不规则狭窄与病理上的斑块破裂、斑块内出血、大脂核有很好的一致性有溃疡狭窄共128例不规则狭窄CTA颈动脉溃疡斑块与病理比较敏感性93%特异性98%103例，CTA和CEA病理比较Saba,L.,etal..AJNRAmJNeuroradiol,2007.28(6):p.1061-6.1.没有孤立存在的皮层梗死2.80%的皮层梗死有微栓子信号皮层微小梗死灶是：动脉-动脉栓塞的标志大脑中动脉狭窄病人，皮层微小梗死灶的特点及其代表的意义大脑中动脉狭窄，急性多发梗死的特点和意义急性多发梗死灶是：动脉-动脉栓塞的标志椎动脉狭窄—急性多发梗死灶微小皮层梗死动脉-动脉栓塞脑结构影像特点急性多发梗死区域性梗死交界区梗死交界区梗死往往伴随其他梗死类型MES的存在说明斑块易损MES（＋）病理溃疡和血栓形成彩超低回声和溃疡DSA溃疡很好的相关性MES是动脉粥样硬化斑块易损的可靠标志CTA、MRA、DSA、HRMRITCD（狭窄超过50%，无形态学）颈动脉超声、颈动脉超声、CTACTA、、MRAMRA、、DSADSATCDTCD（狭窄超过（狭窄超过50%50%，无形态学），无形态学）CTACTATEETEEHRMRIHRMRIECGECG、、HolterHolter、、TTETTE、、TEETEETCDTCD发泡试验发泡试验影像检查是分型的重要环节病因学诊断需要证据，不是猜测得来的Duplex+TCD/MRA头CTECG基本血液化验DWI+MRI-T2+FlairECG+holterTTE特殊血液化验CTA/CEMRADWI+MRI-T2+Flair+SWI/T2*ECG+holterTTE+TEE特殊血液化验1.两项无创2.DSA+斑块分析3.灌注诊断准确性与影像检查的完整性有关最基本的分型检查要求：所有医院都应该能够做到更完善的分型检查要求：多数医院都可以做到目前最完善的分型检查要求：部分医院可以做到分型越准确，治疗决策的正确性越高脑梗死急性期的治疗一般处理ƒ吸氧和呼吸支持：一般处理ƒ心脏监测与心脏病变处理：一般处理ƒ体温控制：一般处理ƒ血压控制：SCAST研究的启示ƒSCAST研究共纳入2029例发病30天内的缺血性卒中（85%）或出血性卒中（15%）患者，收缩压＞140mmHg，基线平均血压是171/90mmHg。患者随机服用坎地沙坦或安慰剂治疗7天，坎地沙坦初始用量为4mg，从第3-7天内逐步加量至16mg。治疗7天后，安慰剂组平均血压152/84mmHg，坎地沙坦治疗组血压显著降至147/82mmHg（P＜0.0001）；6个月时，两组的复合血管终点（卒中、心肌梗死，或者血管性死亡）无明显差异，坎地沙坦治疗组根据改良Rankin量表（MRS）确定的神经功能结局不如安慰剂组，但差异不显著（P=0.048）。研究者们对SCAST研究及另外9个较小样本的卒中1周内予降压治疗的随机对照研究进行了荟萃分析，发现没有证据支持卒中急性期降压对功能结局有益。一般处理ƒ血糖控制：一般处理ƒ营养支持：特异性治疗ƒ溶栓治疗：急性缺血性卒中的静脉rt-PA的主要临床研究zNINDS-I,II:TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersAndStrokert-PAstrokeStudyGroup:Tissueplasminogenactivatorforacuteischemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581-7−Intravenousrt-PA:within3hoursPositive！zECASS-I,II:EuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy:JAMA.1995;274:1017–1025;Lancet.1998;352:1245–1251−Intravenousrt-PA:within6hours:zzATLANTISPartAATLANTISPartA：：rtrt--PA6hPA6hStroke2000;31:811–16.PartBPartB：：rtrt--PA5hPA5hJAMA1999;282:2019–26ECASS-3：<4.5h获益直接证据Positive6个rt-PA溶栓研究分析ƒ治疗获益所需要例数（NNTB）ƒ治疗有害所需例数（NNTH）每治疗100例病人的获益和有害人数NNTB28人21人16人6人<90min90min-3h3-4.5h4.5h-6hNNTH1人2人4人7人因此，对于可能在4.5h内开始溶栓的患者，应首先考虑基于CT的静脉溶栓，而不必考虑分型！不应因为明确分型开展相应检查而延误溶栓。z几个代表性的溶栓研究并未排除AF或其他心源性栓塞z心源性脑栓塞不是国际指南中溶栓的禁忌症z但是：容易导致MCA主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺损过重(NIHSS>25,NINDS排除标准)ASA:Cautionshouldbeexercisedintreatingapatientwithmajordeficitsz关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少zNINDS研究中纳入了115例AF患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组A.A.以以AFAF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？zMolina等72例病例对照研究，发现CE溶栓后早期再通率明显增高，梗塞体积更小；虽ICH也增高，但3个月时生活独立能力明显高于安慰剂组。1)z韩国155例回顾性分析：CEVsnonCE:临床预后较差，ICH增高，是溶栓后不完全再通、对rt-PA反应不佳、临床预后不良和颅内出血的预测因素.2)A.A.以以AFAF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？以AF为代表的一般CE患者，不是溶栓的禁忌症。在符合现有溶栓指针前提下积极开展溶栓。但应注意排除一些特定病因者（如细菌性栓塞），并知晓其相对较高风险。1.MolinaCA,etal.2001,32(12):2821-2827.2.HyoSukNam,etal.Stroke,2008,39(2):598.z经典溶栓研究并未将传统腔隙性梗死排除在外，整体获益z目前可供分析的资料罕见z早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是CISS的穿支血管病变，而穿支动脉粥样硬化理论上溶栓也获益。B.CISSB.CISS中的小中的小//微血管病变是否溶栓？微血管病变是否溶栓？在时间窗内，符合溶栓指针者，启动溶栓，而不必考虑是否真正的微/小血管病！C.C.急性急性BABA闭塞动脉溶栓或静脉溶栓？闭塞动脉溶栓或静脉溶栓？ƒ420例基底动脉闭塞（Basilararteryocclusion，BAO）•14个试验，76例静脉溶栓（IVT）、344例动脉溶栓（IAT）•死亡及依赖患者的比例78％（76/59）76％（260/344）•动脉再通患者的比例53％（40/76）65%（225/344）•生存患者的比例50％（38/76）45%（154/344）ƒ动脉溶栓血管再通比例相对增高，可能带来疗效的显示ƒ静脉溶栓的效果可能不差于动脉溶栓Stroke.2006;37:922-928综合考虑时间、再通、溶栓条件等因素，选择A溶栓或静脉溶栓。特异性治疗ƒ溶栓治疗：特异性治疗ƒ溶栓治疗：特异性治疗ƒ抗血小板治疗：z早期使用阿司匹林是除溶栓外唯一具有循证医学A级证据的治疗 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 z1997年IST研究（325mg/d)，CAST研究(160mg/d)z入选对象：所有急性缺血性卒中，包括心源性脑梗死z主要效益：减少早期复发和死亡风险（虽然其纯效益不够理想），而不是降低残疾和改善神经功能。z溶栓前使用阿司匹林是溶栓后sICH的可能危险因素缺血性卒中的早期抗血小板治疗西洛他唑治疗急性脑梗死（CAIST）:z双盲随机对照研究zCilostazol(200mg/d,231cases)VsAspirin(300mg/d,227cases)for90daysz<48h,AISCilASApITTmRS0-275.9%75.3%0.86PPmRS0-276.0%78.6%0.54Othersnodifferencebetween2Gps“atleastaseffectiveandsafeasASA”缺血性卒中的早期抗血小板治疗z氯吡格雷的二级预防效果优于阿司匹林，特别是动脉粥样硬化高危患者z氯吡格雷单用尚无任何正式早期用于急性缺血性卒中的研究z其药效动力学特点，要求其使用负荷剂量徐安定，曾进胜，等.中国神经与精神疾病杂志，2008,34(11):658-662结合CARESS&CLAIR研究结果，阿司匹林单药治疗的卒中复发多于氯吡格雷联合阿司匹林联合治疗单药治疗p氯吡格雷＋ASAASAz卒中CARESS10704CLAIR9802总体060.03H.C.Diener，2008ESC2ndTIAsymposia缺血性卒中的早期抗血小板治疗Nosafetyproblemwasfound联合治疗3个月内的出血风险未增加（MATCH研究）DienerH,Lancet2004;364:331-337安慰剂和氯吡格雷阿司匹林和氯吡格雷随机分组后的时间（月）累计事件发生率（%）高危患者图4Kaplan-Meier曲线示原发性颅内出血的累计发生率阿司匹林和氯吡格雷安慰剂和氯吡格雷特异性治疗ƒ抗血小板治疗：对动脉粥样硬化性脑梗死中明确为动脉-动脉栓塞和栓子清除障碍机制者，且非严重神经功能障碍和出血转换者，可以考虑氯吡格雷和阿司匹林的联合应用（7天后单用）。特异性治疗ƒ抗凝治疗：z近年研究表明早期使用肝素、低分子肝素或类肝素物质与出血并发症相关z增加sICH风险，特别是严重神经功能缺损的病人z增加全身严重出血并发症z尚未获得椎基底动脉系梗死或动脉夹层病人早期抗凝效益的证据z现有资料表明，早期抗凝不降低早期卒中复发风险，（包括CE），不减少早期神经功能恶化。早期抗凝治疗z大量循证医学证据已经基本否定抗凝药物在急性缺血性卒中的应用z包括AF导致的心源性脑栓塞HeparininAcuteEmbolicStrokeTrial(HAEST)Lowmolecular-weightheparinversusaspirininpatientswithacuteischaemicstrokeandatrialfibrillation:adouble-blindrandomisedStudy„„449449例，例，LMWH(100IU/10kg,BID)VSASALMWH(100IU/10kg,BID)VSASA160mg/d160mg/d„„急性缺血性卒中，起病急性缺血性卒中，起病3030hh内治疗内治疗„„结论：无效。结论：无效。Lancet2000;355:1205–10抗凝剂与a)安慰剂或阿司匹林;b)阿司匹林;c)安慰剂治疗急性心源性卒中卒中复发Stroke2007;38:423-430.抗凝剂与a)安慰剂或阿司匹林;b)阿司匹林;c)安慰剂治疗急性心源性卒中死亡/残疾Stroke2007;38:423-430.TOASTz美国36中心，1281例，排除大面积脑梗死（NIHSS>15）zDanaparoidivgttX7d；z7天时良好率34％VS28％,p<0.01；90d时为阴性结果预后良好*颅内出血复发治疗组75.2％8％3.0％对照组73.7％1％2.9％*预后良好：BI:12-20；Glasgow：1-2分亚组分析：心源性脑栓塞、腔隙性脑梗死无益，可降低DVT发生z对大动脉粥样硬化患者可能有潜在益处z预后良好率：68.1％VS54.7％（P<0.05)特异性治疗ƒ抗凝治疗：特异性治疗ƒ降纤治疗：缺乏高质量的临床试验和循证医学依据。特异性治疗ƒ扩容治疗：特异性治疗ƒ神经保护治疗：•依达拉奉•胞二磷胆碱•脑细胞水解物特异性治疗ƒ其它治疗：•丁基苯酞•尤瑞克林•高压氧和亚低温特异性治疗ƒ中医中药治疗：缺乏严格的临床试验特异性治疗30卒中急性期他汀治疗显著降低90天时的死亡率、住院期间恶化比率•回顾性分析，基于人群的研究，年龄≥40岁的ISA患者，N=650•其中57人发生卒中时在接受降脂治疗（90.9％为他汀），其余未接受降脂治疗1.810.6024681012降脂治疗无降脂治疗MitchellS.V.NEUROLOGY2005;65:253–258P=0.03卒中后90天死亡率（％）6.318.202468101214161820降脂治疗无降脂治疗90d死亡率住院时的病情恶化情况卒中急性期中断他汀治疗对预后的影响●主要终点：3个月时死亡或功能残疾（修改等级评分[mRS]>2）●次要终点：早期神经功能减退（END）及4－7天时的梗死范围24小时内急性缺血性卒中（n=215）未使用他汀（n=126）使用他汀（n=89）突然停用他汀（n=46）确诊后3天，随机立普妥®20mg/日（n=43）一次分析二次分析Neurology.2007;69:904–910卒中急性期中断他汀治疗对预后的影响●主要终点：3个月时死亡或功能残疾（修改等级评分[mRS]>2）●次要终点：早期神经功能减退（END）及4－7天时的梗死范围24小时内急性缺血性卒中（n=215）未使用他汀（n=126）使用他汀（n=89）突然停用他汀（n=46）确诊后3天，随机立普妥®20mg/日（n=43）一次分析二次分析Neurology.2007;69:904–910中断他汀治疗组Vs继续他汀治疗组不利结局有利结局Neurology.2007;69:904–910P＝0.04360.065.074.039.020.926.0020406080中断他汀治疗组立普妥20mg/d组3月时mRS>2人数%4-7d恶化患者比例%4-7d脑梗死体积mlP<0.0001P=0.002二次分析：与未使用他汀者相比，中断他汀治疗预后更差43.51mL增加Neurology.2007;69:904–91027.865.2010203040506070●早期神经功能减退(END)的患者比例：中断他汀治疗组未使用他汀组P<0.0001●平均脑梗死范围(因素调整后)：中断他汀治疗组与未使用他汀组相比：●主要终点：功能残疾评分mRS>2的患者比率：两组无显著差异（58.7%vs42.1%，p=0.059）临床研究ƒStroke.2012Jan;43(1):147-54.Epub2011Oct20ƒStatinuseduringischemicstrokehospitalizationisstronglyassociatedwithimprovedpoststrokesurvival，回顾性研究ƒ结论：住院期间使用他汀可以提高生存率；停用他汀，即使短期停用也会降低生存率。实验室研究ƒIntJStroke.2012Feb;7(2):150-6.ƒSystematicreviewandmeta-analysisoftheefficacyofstatinsinexperimentalstroke.ƒ结论：MCAO后使用他汀有一定的治疗效果，梗死体积下降11.2%，神经功能缺损评分提高0.7分。早期他汀治疗z目前尚缺乏急性缺血性卒中使用他汀的充分证据z有越来越多的临床和实验室研究提示急性缺血性卒中他汀获益z有研究提示急性缺血性卒中中断他汀可能有害z从稳定斑块的角度，以及大量冠心病的临床研究，提示早期强化他汀对动脉粥样硬化性脑梗死的动脉-动脉栓塞及栓子清除障碍者可能更多获益z推荐：脑梗患者能口服药物时就应该开始使用他汀；除非出现严重不良反应否则不应中断他汀治疗。急性期并发症的处理ƒ脑水肿与颅高压急性期并发症的处理ƒ出血转化急性期并发症的处理ƒ癫痫发作急性期并发症的处理ƒ吞咽困难急性期并发症的处理ƒ肺炎急性期并发症的处理ƒ排尿障碍和尿路感染急性期并发症的处理ƒ深静脉血栓形成和肺栓塞