正面 拖拉机驾驶人身体条件证明 申请人填报事项 申请人信息 姓名 性别 出生日期 国籍 身份证明名称 号码 申请/已具有的准驾车型代号 档案编号 照片 申告事项 本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况 □器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 医疗机构填写事项 身高(cm) 辨色力 （医疗机构章） 视力 左眼 是否矫正 □是□否 右眼 □是□否 年月日 听力 左耳 上肢 左上肢 右耳 右上肢 运动功能障碍 躯干和颈部 下肢 左下肢 □有□无 右下肢 申请人签字：医生签字：反面 填表说明 一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人填报事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。 申请机动车驾驶证的身体条件 按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第111号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件： 1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上。 2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上。 3、辨色力：无红绿色盲。 4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证； 5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证； 6、下肢：双下肢健全且运动功能正常。不等长度不得在于5厘米。但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证。右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证； 7、躯干、颈部：无运动功能障碍。
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