毕节市七星关区留守儿童
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（编号：）乡村（社区）：年月日基本情况姓名性别出生年月民族近期照片（电子版）家庭详细住址乡（镇、街道办事处）村组号情感亲情是否缺失健康状况残疾类别入学情况入学时间班主任班主任电话是否住校就读学校及班级校长/园长校长/园长电话在校情况学习成绩课外活动参与情况上课情况生活状况是否独立生活是否与委托监护人生活其他生活方式家庭情况父亲情况姓名年龄文化程度是否健在联系电话务工类型务工地点母亲情况姓名年龄文化程度是否健在联系电话务工类型务工地点父母感情情况是否经常打架是否分居是否离异离异后是否再婚父亲是否经常吵架母亲是否经济贫困是否享受低保是否享受临时救助是否得到物质帮扶委托监护人情况姓名与留守儿童关系年龄文化程度职业身体状况联系电话有无委托书现居住详细住址学校"一帮一"情况姓名工作单位或住址年龄文化程度职业联系电话包保情况姓名工作单位或住址年龄文化程度职务联系电话社会“一帮一”情况姓名工作单位或住址年龄文化程度职业联系电话家庭其他成员姓名工作或学习单位年龄文化程度与留守儿童关系联系电话所在村（居）委会支书或主任签名电话所在村民组负责人签名电话本人面临的困难和问题注：1.留守儿童统计年龄界限：0-18岁，父母外出务工时间：一周以上，父母外出务工距离：离开本乡镇、街道。2.本次统计原则：应统尽统，主要以户籍所在地为主，主要由乡镇、街道负责，由留守儿童家庭所在村（居）委会排查填写，应实事求事准确填报，教育局负责督促和指导，于6月25日前统计结束。3.本
表
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一式二份，乡（镇、街道）社会事务办、村（居）委会各一份。4.社会“一帮一”指乡、村、组及其它团体或个人帮扶。5.情感包括热情、平易、冷漠、冷淡,亲情是否缺失主要指性格表现是否特别内向、孤僻。6.残障类别：智力、听力、语言、视力、肢体、精神、多重、其他。7.学习成绩：好、中、差,课外活动参与情况：积极、消极、拒绝,上课情况包括正常、旷课、疑是辍学、辍学四类。8.其他生活方式：流浪、老少共养、有偿代管、以大带小等等。9.务工类型：临时性（1个月内）、阶段性（半年以内）、长期性（半年以上）。毕节市留守儿童情况统计表乡（镇）村（居委会）时间：年月日单位名称留守儿童情况入学情况备注留守儿童数监护情况帮扶需求及帮扶情况入幼儿园人数入学前班人数入小学人数入初中人数总计男女孤儿人数残障人数有人监护人数无人监护人数情感缺失人数得到情感帮扶人数经济贫困人数得到扶贫帮扶人数县合计乡（镇）合计XX村（居委会）填报人：负责人：说明：本表以村（居委会）为单位排查填报，所统计的数据须与留守儿童关爱卡相符。
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