脑血管病规范化治疗-课件

脑血管病规范化治疗神经内科王军短暂性脑缺血发作（TIA）TIA是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状在24小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征。传统概念新概念TIA是短时间发作的神经功能障碍，由局灶性脑或视网膜的缺血所致，临床症状持续时间一般不超过1小时，并且没有急性梗死的证据。如果临床症状持续存在，并有与梗死相符的特征性影像学异常，则诊断为卒中。第一章当前使用的定义作者提议的定义（以时间为依据）（以组织改变为依据）以24小时的时间界限为依据以是否存在生物学终点为依据认为一过性缺血发作是良性的 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明一过性缺血症状可引起永久性脑损伤根据时间过程而不是病理生理学鼓励使用神经学诊断试验来确做出诊断定脑损伤及其原因使急性脑缺血干预发生延误有利于及时进行急性脑缺血干预不能准确地预测是否存在能更准确地反映是否存在缺血性脑损伤缺血性脑损伤与心绞痛／心肌梗死的与心绞痛／心肌梗死的区分方法不一致区分方法一致当前使用的和新提议的TIA定义的特征TIA是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多因素促成的临床综合征。TIA的发病机制主要是微栓子学说。在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血。血液黏度增高等血液成分改变，如纤维蛋白原含量增高也与TIA的发生有关。无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉－锁骨下动脉盗血也可引发TIA。一、诊断（一）临床特点：TIA好发于老年人，男性多于女性。TIA的临床特征：（1）发病突然；（2）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；（3）持续时间短暂，一般十余分钟，多在1小时内，最长不超过24小时；（4）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；（5）反复发作的病史。TIA的临床表现（略）TIA的辅助检查1.头颅CT和MRI头颅CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变。头颅MRI的阳性率更高，但是临床上并不主张常规应用MRI筛查检查。辅助诊断检查目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因，并寻找可改善的危险因素以及判定预后。2.脑血管造影（1）选择性动脉导管脑血管造影：是评估颅内外动脉血管最准确的诊断手段（金标准）。但脑血管造影价格较昂贵且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为0.5％～1.0％。（2）CTA和MRA：是无创性血管成像新技术，但是不如选择性导管动脉造影提供的血管情况详尽，且常导致对动脉狭窄程度的判断过度。（1）颈动脉超声检查：应作为TIA患者的一个基本检查手段。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。（2）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。其能发现严重的颅内血管的狭窄，判断侧支循环的情况，进行栓子监测，在血管造影前评估脑血液循环的状况。（3）经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。3.超声检查（一）控制危险因素（二）药物治疗1.抗血小板聚集药物已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其反复发作TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物。（1）阿司匹林(ASA）：环氧化酶抑制剂。国内CAST试验曾提出150mg/d的治疗剂量能有效减少卒中再发。（2）双嘧达莫（DPA）：环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂，联合应用ASA在理论上可加强其药理作用。目前，欧洲急性脑卒中治疗指南己将ASA和DPA缓释剂作为推荐应用。(3)噻氯匹定：抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同，不影响环氧化酶，而抑制二磷酸腺苷(ADP）诱导的血小板聚集，但不良反应较多。(4)氯比格雷（波力维）：与噻氯匹定(抵克立得）同属ADP诱导血小板聚集的抑制剂，且上消化道出血较少。(5)其他：目前己有一些静脉注射的抗血小板药物，也可考虑选用。（奥格扎雷钠）治疗2、抗凝药物抗凝治疗TIA已经有几十年的历史，目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗。但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎—基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。3、降纤药物TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。(三)TIA的外科治疗详见本指南脑血管病外科治疗部分。对抗凝治疗的建议(1)抗凝治疗不作为常规治疗。(2)对于伴发房颤和冠心病的TIA患者：推荐使用抗凝治疗(感染性心内膜炎除外)。(3)TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。2、影像学检查脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊断和治疗至关重要。(1)CT头颅CT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。在超早期阶段(发病6小时内)，CT可以发现一些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。辅助检查使用FMRI识别半暗带(3)TCD其优点是无创，检查费用低，可以到床边检查，对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助。最近，应用于溶栓治疗监测，对预后判断有参考意义。(5)血管影像虽然现代的血管造影巳经达到了微创、低风险水平，但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影(DSA)检查。在开展血管内治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA很有帮助，但仍有一定的风险。磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等是无创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。(4)正电子发射断层扫描(PET)PET最先证实了卒中患者的半暗带区域。氧—15—PET可以定量检查局部脑灌注和氧消耗，显示局部组织脑血流(rCBF)下降，氧吸收分数(OEF)增加，氧代谢相对保留。PET显示的半暗带改变有临床应用价值，但PET的费用和操作问题限制了其临床的应用。二临床分型(OCSP分型)由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区别。这就要求在急性期，尤其是超早期(3—6h内)迅速准确分型。牛津郡社区卒中研究(OCSP)分型不依赖影像学结果，常规CT、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。OCSP临床分型标准1、完全前循环梗死(TACI)：表现为三联征，即完全大脑中动脉(MCA)综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)；同向偏盲；对侧三个部位(面、上肢与下肢)较严重的运动和(或)感觉障碍。多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的中、小梗死。3、后循环梗死(PoCI）：表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。为椎－基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。4、腔隙性梗死(LAcI)：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙－构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。TimeisBrainLosttime,lostbrain三治疗治疗原则改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。(一)内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控(二)抗脑水肿、降颅高压(三)改善脑血循环脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。1、溶栓治疗梗死组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗死早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗死是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 如下。(1)对经过严格选择的发病3小时内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rt-PA，无条件选择rt-PA时，可用尿激酶代替。(2)发病3—6小时内的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。（3）对发病3—6小时内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可考虑进行动脉内溶栓治疗研究。（4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应症可适当放宽。（5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁忌溶栓治疗。1)溶栓治疗的指征2)静脉溶栓(1)尿激酶我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6小时以内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发病6小时内，150万单位，60分钟内静脉点滴。适应证：18≤年龄≤75岁；发病6小时内；CT排除颅内出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在180／100mmHg以下；排除TIA；无出血性疾病及出血素质；患者或家属同意。禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病史者；体温39°C以上，有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身状况欠佳；有血液病和出血倾向；正在应用抗凝剂或卒中前48h肝素治疗；14天内做过大手术或有创伤；BP>180/100mmHg但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。⑥要是曾经有收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，检查血压应该更密切。使用降压药物以维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。⑦如收缩压在180～230mmHg，1～2分钟内静脉推注10mglabetalol（拉贝洛尔，柳氨苄心定），必要时，每10一20分钟可以重复使用一次，最大总剂量为300mg。另一种方法为开始剂量推注，此后连续点滴或泵入，剂量为2—8mg/min。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。⑧舒张压大于140mmHg，开始使用硝普钠，0.5mg/kg/min。溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导致出血危险性增高的因素主要有：①第一次头颅CT已经显示有水肿或占位效应（责任病灶）。②就诊时卒中症状严重，NIHSS＞22分。③年龄大于75岁。④治疗时血压大于185／110mmHg。⑤早期合并使用抗凝药其它并发症：再灌注损伤、再闭塞。NIHSS:美国国立卫生研究所卒中量表3)动脉溶栓动脉溶栓是治疗急性脑梗死的另一条途径，已经有一些研究观察了溶栓后血管再通率、安全性、使用药物类型等方面，但是至今尚无肯定的结论。有研究显示先给予小剂量静脉溶栓，再给动脉溶栓，可以加快给药的时间窗，增加血管再通率，也比较安全。动脉内溶栓使用的药物有rtPA、尿激酶、r－proUK（重组尿激酶原）。国外使用较多的是rtPA，在我国使用最多的是尿激酶。总之，动脉溶栓效果尚未得到公认。但是，确实是溶栓的另一条途径。目前主要应用于缺血性卒中发作6小时内、有大血管闭塞，尤其是基底动脉闭塞的患者。建议（1）在急性脑梗死发病3小时内，可以静脉使用尿激酶或rtPA进行溶栓治疗，但应该注意脑出血的并发症，3～6小时内可使用尿激酶静脉溶栓，应该有经验的单位进行，选择患者应该更严格。(2)发病6小时以内可以考虑进行动脉内溶栓治疗，局部接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血栓形成，溶栓的时间窗可以适当放宽。(3)超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出血并发症，建议不要使用。2、降纤治疗很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。药物包括(1)降纤酶(2)巴曲酶(3)Ancrod(安克洛酶)建议(1)脑梗死早期(特别是12小时以内)可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤维治疗。(2)应严格掌握适应证、禁忌证。(1)普通肝素(unfactionatedheparin，UFH)虽然普通肝素在国外常用于脑梗死的治疗，但全量的普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验(IST)显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。(2)低分子肝素(LowMolecularWeight，LMW)国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。但一项香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮下注射治疗缺血性卒中10天，大剂量组6个月时死亡率降低，但另3个临床试验没有同样的结果。(3)类肝素美国的TOAST试验显示类肝素不降低卒中复发率，也不缓解病情的发展。但在卒中亚型分析时发现类肝素可能对大动脉硬化型卒中有效。3、抗凝治疗抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。但对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议。建议(1)一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。(2)溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂，以后可考虑使用低分子肝素。(3)下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂：①容易复发卒中的心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。②缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋白c抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；症状性颅内外动脉狭窄患者。③卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。4、抗血小板制剂已经有一些研究验证阿司匹林或其它抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。(1)阿司匹林已有两个大型研究结果显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。(2)其它抗血小板制剂已经有单独使用或者联合糖蛋白IIb／IIIa受体抑制剂治疗脑梗死的研究。小样本研究显示这类制剂还是安全的。多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内)开始使用阿司匹林。溶栓的患者应在溶栓24时后使用阿司匹林。推荐剂量150一300mg／d，4周后改为预防剂量。建议5、扩容、升压对一般缺血性脑梗死患者，目前尚无随机对照的临床研究证明扩容升压可改善预后，但对脑血流低灌注所致的分水岭梗死可酌情考虑扩容升压治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。6、中药治疗动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗摄、改善脑血流、降低血粘滞度等作用，以及具有神经保护作用。临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助。但是，目前没有大样本随机对照研究显示临床效果和安全性。(四)神经保护剂已经进行了许多试验和临床研究，探讨了各种神经保护剂的疗效。目前除胞二磷胆碱外，钙通道阻滞剂、NMDA受体拮抗剂、谷氨酸盐拮抗剂、GABA激动剂、，氨基乙酸拮抗剂，神经营养因子、神经节苷脂、过氧化酶抑制剂在动物试验有一定效果，但临床疗效尚无定论。亚低温可能是有前途的治疗，有关研究正在进行。总之，使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流，但是目前尚没有成功的临床研究。（五）外科治疗（六）血管内治疗第三章脑出血一、诊断(一)一般性诊断1.临床特点2.辅助检查(1)血液检查(2)影像学检查：①头颅CT扫描；②头颅MRI检查；③脑血管造影(DSA)。(3)腰穿检查(二)各部位脑出血的临床诊断 要点 综治信访维稳工作要点综治信访维稳工作要点2018综治平安建设工作要点新学期教学工作要点医院纪检监察工作要点 壳核出血丘脑出血脑干出血小脑出血脑叶出血脑室出血(三)脑出血的病因高血压性脑出血脑血管畸形出血脑淀粉样血管病溶栓治疗所致脑出血抗凝治疗所致脑出血瘤卒中二、治疗(一)急性脑出血的内科治疗一般治疗：卧床、呼吸道管理、水盐平衡、营养、BS调控血压降低颅内压止血药物：rFⅦa亚低温治疗康复治疗(二)手术治疗(1)既往有高血压的中老年患者，如突然出现局灶性神经功能缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。首选头部CT扫描，明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。建议（2）根据出血部位及出血量决定治疗方案(见下一张幻灯片）(3)内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节，要精心处理。止血治疗传统止血药物如6-氨基己酸、氨甲苯酸等对高血压动脉硬化性出血的作用不大，现少用。rFⅦa是凝血途径的启动因子，和组织因子TF结合后激活凝血酶原形成凝血酶，可抑制血肿扩大，降低死亡率，改善预后。基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血(壳核出血≥30ml，丘脑出血≥10ml)可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明确脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血(脑室铸形)，需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。第四章脑血管病的外科治疗第一节出血性脑血管病一、自发性脑内出血手术适应证手术禁忌证手术方法(1)对于幕上的脑叶或壳核出血≥30ml，小脑半球出血≥10ml，出现进行性神经功能恶化，尤其是青壮年患者可考虑手术治疗。(2)可根据实际情况，通过小骨窗开颅或锥颅方法，实施微创手术。如有条件，可采用CT引导、立体定向、内窥镜或导航技术等，以取得良好效果。(3)术前必须向家属(或患者)交代手术的利弊，征得其同意和理解后方可进行。建议二、颅内动脉瘤(一)手术适应证；(二)手术方法建议：原则上应对SAH患者行早期血管造影，对已发现的颅内动脉瘤进行早期手术治疗，但需结合患者的临床情况和具体的医疗条件予以实施。三、脑血管畸形(一)分类动静脉畸形；海绵状血管瘤；静脉畸形；毛细血管扩张症。(二)不同脑血管畸形的治疗(1)动静脉畸形；(2)隐匿性血管畸形；(3)静脉畸形建议：选择手术治疗和确定手术方案应进行充分的术前评估，包括患者的神经功能和临床状况，血管畸形的形态、大小和血流动力学等。应遵循手术的基本原则，并重视预防和积极处理术后并发症。第二节缺血性脑血管病一、颈动脉内膜切除术(CEA)的适应证颈动脉狭窄70－99％，近6个月内有缺血事件，但无严重的神经功能缺损的患者（I级证据）二、动脉血管成形和支架术(CAS)的适应证三、开颅去骨片减压术的适应证美国介入神经治疗协会(ASITN)、美国神经放射协会（ASNR）和介入放射协会（SIR）指南（2003）--CAS手术适应症症状性严重狭窄（≥70%）CEA难以治疗的患者（高位狭窄）一般情况差，不能手术的症状性严重狭窄患者合并远端血管病变放疗后狭窄、CEA术后再狭窄、拒绝CEA者、夹层动脉瘤、肌纤维发育不良和Takayasu动脉炎严重狭窄合并对侧颈动脉闭塞在心脏手术前需要治疗急性栓塞者溶栓时发现严重狭窄假性动脉瘤，无症状的闭塞前期动脉狭窄（>90%）建议：(1)对于有或无症状，单侧的重度颈动脉狭窄>70%，或经药物治疗无效者应考虑行CEA治疗。术前应评估双侧颈动脉血流状况。(2)不推荐对急性缺血性卒中患者进行24小时内的紧急CEA治疗。(3)脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者，为了挽救生命，可考虑行去骨片减压手术。第五章脑血管病的血管内介入治疗第一节颅内动脉瘤一、适应证二、禁忌证三、栓塞方法四、术后处理五、并发症及处理(1)一般情况下，后循环的动脉瘤多采用血管内介入治疗，而后交通动脉瘤或MCA的动脉瘤多选择外科治疗。选择血管内介入治疗还是外科手术治疗，要根据手术医生对血管内治疗技术和外科技术的掌握程度决定。(2)SAH后，应尽早安排脑血管造影，如果没有非常严重的血管痉挛，应在造影的同时进行栓塞治疗。建议第二节脑动静脉畸形一、适应证二、禁忌证三、栓塞方法四、术后处理五、并发症及处理(1)外科手术容易切除的AVM，一般不推荐采用血管内介入治疗。(2)单纯应用血管内技术治疗AVM时，不主张应用固体栓塞 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 ，而应该用液体栓塞材料。(3)对于伴有动静脉瘘的AVM，可用弹簧圈减低血流后再注射液体栓塞材料。建议一适应证二禁忌证三治疗方法四术后处理五、并发症及处理建议：(1)颈动脉狭窄>70%，患者有狭窄相关的神经系统症状，可考虑行血管内介入治疗。(2)颈动脉狭窄<70%，但有明显与之相关的临床症状者，在有条件的医院也可考虑行血管内介入治疗术。(3)直径小于3mm的动脉，支架放置术再狭窄率较高，建议采用特殊支架(如涂层支架)以减少再狭窄的发生率。(4)支架治疗动脉狭窄是新近问世的技术，由于目前尚缺乏大宗病例的长期随访结果，故应慎重选择。第三节动脉粥样硬化性脑血管病第六章主要并发症的处理第一节颅内压增高一.一般处理二.脱水治疗(1)甘露醇：可用20%甘露醇120~250ml快速静脉滴注，6~8小时1次，一般情况应用5~7天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时，可加大剂量，快速静推，使用时间也可延长。(2)呋喃苯胺酸(速尿)。(3)甘油果糖。三.外科治疗建议(1)确定为高颅压者应给予脱水治疗，首选甘露醇。(2)不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗，不伴有颅内压增高者，如腔隙性脑梗死等不宜脱水治疗。(3)脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考虑外科治疗。第二节血压的调控脑血管病合并高血压的处理原则一般认为急性脑血管病患者血压升高是机体针对ICP，为保证脑组织血供的血管自动调节反应，随着ICP的下降血压也会下降，因此降低血压应首先以进行脱水降颅压治疗为基础。但如果血压过高，又会增加再出血的风险，必要时宜及时控制血压。调控血压时应考虑患者的年龄、有无高血压史、有无颅内高压、出血原因及发病时间等因素。(1)积极控制过高的血压。≥200/110mmHg或平均动脉压≥130mmHg。(2)防止降血压过低、过快。(3)严密监测血压变化，尤其在采用抗血压治疗过程中。(4)降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血。(5)降血压要个体化治疗，因为每个患者的基础血压不同，对原有降血压药物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。(6)维持降血压效果的平稳性，一般主张采用长效降血压药物。(7)在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾。第三节肺炎及肺水肿约5.6%卒中患者合并肺炎。误吸是卒中合并肺炎的主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素。15%~25%卒中患者死亡是细菌性肺炎所致。急性脑卒中可并发急性肺水肿，神经源性肺水肿见于30%~70%重症蛛网膜下腔出血和脑出血患者，偶可见于脑梗死患者。早期识别和处理卒中患者的吞咽问题和误吸，对预防吸入性肺炎有显著性作用。肺炎的治疗主要包括呼吸支持(如氧疗)和抗生素治疗。神经源性肺水肿应针对原发的脑卒中进行病因治疗，以降颅内压和保护脑细胞为主要手段。半数以上的急性脑血管病患者的血糖均增高，血糖的增高可以是原有糖尿病的表现或是应激性反应。高血糖可见于各种类型的急性脑血管病，且其预后均较血糖正常者差。建议(1)急性卒中患者应常规检测血糖，有血糖增高者进行监测。(2)急性卒中患者有血糖增高时应使用胰岛素将血糖控制在8.3mmol/L以下。(3)急性卒中患者有低血糖时应及时纠正。第四节血糖改变第五节吞咽困难卒中患者入院时45%(30%~65%)存在吞咽困难，其中约一半于发病6个月时仍然不能恢复正常的吞咽功能。43%~54%有吞咽困难的卒中患者出现误吸；在这些患者中，37%进一步发展为肺炎，4%因肺炎而死亡。吞咽困难治疗的目的是预防吸入性肺炎，避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良，以及重建吞咽功能。第六节上消化道出血上消化道出血的发生率高达30%，病情越重，上消化道出血的发生率较高。上消化道出血的处理包括：胃内灌洗：冰生理盐水100~200ml，其中50~100ml加入去甲肾上腺素1~2mg口服；仍不能止血者，将另外50~100ml加入凝血酶1000~2000U口服。也可用立止血、云南白药、止血敏、止血芳酸、生长抑素等。使用制酸止血药物；甲氰咪胍、洛赛克。防治休克。胃镜下止血。手术治疗。第七节尿失禁与尿路感染（略）(1)重视对脑卒中患者精神情绪变化的监控，提高对抑郁及焦虑状态的认识；(2)注重患者的心理护理，在积极治疗原发病、康复和处理危险因素外，家庭成员、心理医生、临床医生、责任护士均可对患者进行心理护理治疗(解释、安慰、鼓励、保证)，针对患者不同情况，尽量消除存在的顾虑，增强战胜疾病的信心；(3)一旦确诊有抑郁症和焦虑症，首选第二代新型抗抑郁药，即五羟色胺再摄取抑制剂(SSRls)；其次为第一代经典抗抑郁药，即三环类抗抑郁药(4)无论抑郁症与焦虑症，均应同时辅以心理治疗(见上述)及行为治疗(主要是松驰疗法，如生物反馈疗法、音乐疗法、瑜珈功、静气功等)。第八节脑卒中后抑郁与焦虑状态建议第九节心脏损害第十节急性肾功能衰竭第十一节水电解质紊乱：抗利尿激素分泌异常综合症；脑耗盐综合症；低钾血症。第十二节深部静脉血栓形成与肺栓塞第十三节脑卒中合并癫痫第十四节褥疮第十五节体温异常第七章脑血管病的康复康复对脑血管病整体治疗效果和重要性已被国际公认。据世界卫生组织1989年发表的资料，脑卒中患者经康复后，第一年末约60%可达到日常生活活动自理，20%需要一定帮助，15%需要较多帮助，仅5%需要全部帮助；且30%在工作年龄的患者，在病后1年末可恢复工作。第一节脑卒中康复的基本条件第二节主要神经功能障碍的康复(1)重视早期康复：早期康复对于预防并发症、改善功能非常重人，特别是早期床旁的康复如患肢的保护，被动活动等，这些方法简单实用，很容易掌握，也非常有效，建议各医院能充分重视。(2)强调持续康复；应该指出的是，有些功能障碍是要遗留很长时间的，甚至终身遗留。因此，建议能建立起由综合医院急性期到社区医疗的持续康复体系，与国际上目前脑血病康复方案相似。使患者享受到完整的康复。建议(4)重视家庭成员的参与：患者最终要回归家庭，因些家庭成员对患者恢复起非常重要作用，应该让家庭成员充分发解患者的情况，包括功能障碍，心理问题，以便能相互适应，还应掌握一定的康复手段，为患者进行必要的康复训练。(3)重视心理康复：脑血管病患者的心理疾患非常突出，但往往会被忽略，心理疾患对患者的功能恢复非常不利，一定要高度重视，积极治疗。