感染性休克早期的集束化治疗惠州市中医院唐纪文 严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征，病死率高达30％～70％。严重感染是指全身性感染合并器官功能衰竭，其中合并循环功能衰竭称为感染性休克。 2004年制订了《严重感染和感染性休克治疗指南》。为了进一步落实指南在临床的应用，从指南中又提炼出明确降低病死率的几项核心内容，形成一个联合治疗的套餐，称之为“感染的集束化治疗”* 所谓集束化治疗，是指根据治疗指南，在严重感染和感染性休克确诊后早期立即开始并应在短期内(6～24h)迅速完成的治疗措施，是将指南中的重要治疗措施组合在一起，形成集束化治疗措施，从而保证了指南的落实感染的集束化治疗 6h复苏集束化治疗“黄金6小时” 24h管理集束化治疗。6h复苏集束化治疗 液体复苏初始液体复苏尽早进行 留取病原学标本 广谱抗生素治疗 血清乳酸水平测定液体复苏治疗目标 中心静脉压8-12mmH2O带机病人≥12mmH2O 动脉平均压≥65mmHg 尿量≥ 0.5mL•kg-1•h-1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度≥70%或65% 液体复苏 胶体和晶体补液治疗同样有效，尚无优劣之分 补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液血管活性药 首选去甲肾上腺素或多巴胺 去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用血管活性药 不建议肾上腺素，苯肾上腺素，血管加压素用作一线加压剂，血管加压素可以以0.067IU/min的剂量与去甲肾上腺素共用 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺血管活性药 更关注休克的原因的纠正，血液流动血分析处理及休克的综合治疗 提升血压目标是动脉平均压≥65mmHg有慢性高血压的患者，可能需要更高水平（≥70mmHg） 增加药物剂量而将血压提升反而加重微循环障碍和组织缺氧6h复苏集束化治疗 液体复苏 留取病原学标本 广谱抗生素治疗 血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本 使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗血培养至少2次（血量≥10ml），经皮静脉采血至少1次，经留置管采血至少1次（置管48小时内除外）。其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等 进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查等6h复苏集束化治疗 液体复苏 留取病原学标本 广谱抗生素治疗 血清乳酸水平测定抗生素治疗 尽早开始静脉抗生素治疗 急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗抗生素治疗 研究
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明，对于医院获得性肺炎，早期经验性使用抗生素的患者病死率为38％，而早期未予抗生素治疗患者，病死率高达60％。 最近有报道，重症肺炎患者若能在诊断后4h内应用抗生素，能够明显改善预后。抗生素应用每延误1h，存活率降低7．6％。可见，对于严重感染和感染性休克，尽早使用抗生素治疗，具有重要的临床意义。抗生素治疗 初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力 铜绿假单胞菌感染应联合治疗 抗生素治疗 经验性的抗生素联合治疗应＜3-5天，然后根据细菌的敏感性行降阶梯治疗，并尽可能使用单一抗生素 抗生素常规治疗为7-10天，但如果对治疗反应差，感染源未确定或合并粒细胞减少症，可适当延长用药 每天对抗生素的使用效果进行评估6h复苏集束化治疗 液体复苏 留取病原学标本 广谱抗生素治疗 血清乳酸水平测定血清乳酸水平测定 血乳酸是反映组织缺氧的敏感指标 乳酸测定受“应激乳酸”影响：丙酮酸脱氢酶功能下降，儿茶酚胺及病人的肝肾功能影响 单次血乳酸升高并不完全等同于组织缺氧 动态监测乳酸浓度的变化，乳酸清除率是重要的评估指标血清乳酸水平测定 目前更多的研究，6h内乳酸清除率≥10％是比较恰当的阈值指标 赵云峰等观察了110例呼吸衰竭患者的预后，发现6h内乳酸清除率≥10％达标者的死亡率为15%，未达标者的死亡率为43% Arnold研究了166例重度全身感染患者，6h内乳酸清除率≥10％达标者的死亡率为19%，未达标者的死亡率为60%血清乳酸水平测定 早期血乳酸清除率敏感的反映组织氧代谢，动态反映机体氧供、耗的平衡状态和临床治疗措施的的有效性 Jone等研究了300例全身感染和感染性休克患者的早期目标指导治疗中监测血乳酸清除率与ScvO2的差异。发现乳酸清除率可替代ScvO2作为早期复苏的目标24h管理集束化治疗 24h管理集束化治疗是指确诊严重感染立即开始并在24h内完成的治疗 小剂量糖皮质激素应用 控制血糖<150mg／dl 重症患者活化蛋白C的使用 以及机械通气患者平台压<30cmH2O 其他的支持治疗糖皮质激素 经足够液体复苏治疗仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用糖皮质激素，在24h内静脉给予氢化可的松200～300mg／d，分3～4次或持续给药，持续7d。 氢化可的松优于地塞米松 越早越好糖皮质激素 当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇 皮质激素的用量不应超过相当于氢化可的松300mg/日糖皮质激素 脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素控制血糖 当血糖>250mg/dl时给以胰岛素治疗 使用经过验证的
方案
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调整胰岛素的使用，使血糖＜150mg/dl 接受胰岛素的病人应接受葡萄糖作能源，1-2小时测量1次血糖，直到稳定后改为4小时1次 对快速血糖仪测得的低血糖要谨慎对待，这些测量可以过高估患者血糖水平 重组人活化蛋白C（rhAPC） 建议：成年、APACHEⅡ评分≥25分多器官功能衰竭死亡风险高的患者使用 推荐：成年、APACHEⅡ评分＜20分单一器官衰竭死亡风险低的患者不使用该药机械通气 小潮气量：6ml/Kg 平台压≤30cmH2O 容许性高碳酸血症 设定PEEP以防止呼气末肺塌陷，通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气其他支持治疗 低分子肝素预防深静脉血栓形成治疗 纠正贫血Hb达70-90g/L血小板＞50×109/L 肾功能支持 营养支持 使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡 体温的控制集束化治疗的依从性 集束化治疗可以明显降低感染性休克患者病死率，但现在临床医生对集束化治疗的依从性很低 英国的前瞻性、双中心的观察表明，6h集束化治疗的依从性为52％，而24h集束化治疗的依从性仅仅30％。 提高医生的认知性和依从性，从而达到降低感染性休克病死率的最终目标谢谢*
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