中国急诊感染性休克临床实践指南（一）急诊(ICU)科刘春雷目录 概述 感染性休克的危险因素 感染性休克的病理生理学 感染性休克的临床
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现 感染性休克的诊断 感染性休克的治疗 预后评价 严重感染导致的低血压持续存在，经充分的液体复苏难以纠正的急性循环衰竭，可迅速导致严重组织器官功能损伤 主要死亡原因为多器官功能衰竭，病死率高，早期正确诊断和处理与临床结果密切相关。 急诊患者中７.３％在入住４ｈ内发生严重感染，１２％的严重感染患者在入住４８ｈ内发展为感染性休克。 感染性休克患者的病死率平均高达４２.９％，感染性休克的危险因素一般因素年龄＞６５岁营养不良体温过低或＞３８.２℃ＥＣＯＧ身体评分低（＜２）住院时间长长期卧床心率＞１２０次／ｍｉｎＳＢＰ＜１１０ｍｍＨｇ或低于基础值的６０％～７０％感染性休克的危险因素解剖结构异常或介入治疗中心静脉导管近期侵入性手术血液透析胆道系统异常气管内插管或机械通气感染性休克的危险因素药物因素长期使用抗生素近期使用类固醇激素化疗药物非甾体类抗炎药其他放疗感染性休克的危险因素基础疾病免疫功能缺陷（如ＡＩＤＳ、酗酒）恶性肿瘤或白血病急性胰腺炎、肠道系统疾病糖尿病肾功能衰竭肝功能衰竭存在易出血的感染灶病毒感染器官移植中性粒细胞缺乏感染性休克病理生理学（一）感染、炎症反应与免疫致病原因为病原微生物感染临床上表现为以早期sirs、cars为特征最终导致微循环改变和器官功能障碍早期诊断标准化及个体化治疗防治器官功能损伤降低病死率感染性休克病理生理学（二）感染性休克时的微循环变化外周血管阻力下降，同时容量血管扩张，导致有效循环血量不足，组织器官低灌注，并最终发展为微循环障碍。缺血性缺氧期(休克早期、休克代偿期)淤血性缺氧期(休克进展期、可逆性失代偿期)微循环衰竭期(休克难治期、弥散性血管内凝血（ＤＩＣ）期、不可逆期)。感染性休克病理生理学●ＳＩＲＳ／ＣＡＲＳ的发生发展过程存在个体差异，不完全遵循免疫激活到免疫抑制的先后顺序。●在治疗感染性休克时，应正确评价个体的免疫状态，为进一步治疗提供依据。●感染性休克时的微循环变化分为３个时期：缺血性缺氧期、淤血性缺氧期、微循环衰竭期，各期存在不同的微循环和组织器官功能障碍。●由于感染病原体、感染部位、机体免疫状态和炎症反应存在个体差异，休克各期的出现并不完全遵循渐进的发展规律，也可能无明显的界限。●感染性休克微循环功能障碍的特征性表现为功能性毛细血管密度降低、血流分布的不均一性以及微循环通透性升高。感染性休克病理生理学(三)感染性休克时器官系统功能变化心血管功能障碍 在诊断感染性休克后６ｈ内约有２０％的患者会出现左心室功能障碍，到发病后１～３ｄ该发生率可增加至６０％。由急性全身感染引发的心肌功能抑制可造成心脏泵功能减低，心排血量减少，以致不能满足组织代谢的需求，甚至引起心源性休克而危及各重要器官的血流灌注。心肌功能障碍和心血管炎症反应导致脑利钠肽和肌酸激酶升高。感染性休克病理生理学呼吸系统功能障碍 感染性休克时由于ＳＩＲＳ反应可导致急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）。临床上表现为容积减少、肺顺应性降低、严重的通气／血流比例失调、进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性等病变，大部分患者需要呼吸支持。感染性休克病理生理学肾功能障碍 过去认为感染性休克时因肾血流量减少和肾血管收缩导致肾小球滤过率降低，导致急性肾损伤。近年来的研究发现，感染性休克时肾血流量正常甚至增加，然而肾皮质和髓质血流出现再分布，肾血流增加的同时肾小球滤过率反而降低，肾血管阻力增加／毛细血管渗漏以及炎症导致微循环功能障碍。感染性休克病理生理学胃肠道功能障碍 感染性休克状况下，内脏血管选择性收缩以保证重要生命器官的血液供应，造成胃肠道缺血缺氧，上皮坏死、脱落，肠道屏障功能受损，通透性增高，细菌、内毒素和其他炎症介质扩散，加重全身炎症反应和导致其他器官功能障碍。感染性休克病理生理学肝功能障碍 肝功能障碍可在感染早期发生，与肝脾低灌注有关，导致肝损伤标志物如转氨酶、乳酸脱氢酶、胆红素升高，通常经充分的支持治疗后恢复；晚期的肝功能障碍比较隐蔽，表现为结构和功能的异常，与细菌、内毒素和炎症因子有关感染性休克病理生理学脑功能障碍 脑功能障碍是感染性休克患者常见的严重并发症，与病死率增加和长期认知功能损害有关。临床上表现为急性意识改变，包括昏迷和神志失常，以及少见的癫痫和局部神经体征；影像学可表现为缺血性脑卒中和脑白质病变。感染性休克病理生理学血液系统功能障碍 感染性休克患者的血液系统功能障碍可表现为凝血酶原时间（ＰＴ）、国际标准化比值或活化部分凝血活酶时间延长（ＡＰＴＴ），血小板计数降低，血浆纤溶蛋白水平降低。感染性休克病理生理学内分泌系统 感染性休克早期内分泌系统激活，炎症介质和细菌产物导致部分激素分泌量绝对或相对减少，如血管加压素水平降低，甲状腺功能症候群，肾上腺对促肾上腺皮质激素的反应降低，胰岛素抵抗和高血糖等。
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