隐源性卒中最新最全

隐性卒中（CryptogenicStroke）：诊断策略缺血性卒中的主要原因国家神经系统疾病临床医学研究中心缺血性卒中的病因分布国家神经系统疾病临床医学研究中心LancetNeurol2014;13:429–38缺血性卒中的病因诊断国家神经系统疾病临床医学研究中心标准卒中诊断流程合适的脑影像（MRI或重复CT)脑血管影像(MRA,CTA,CD+TCD或血管造影）12导心电图和远程心电图使用发泡剂的经胸超声心动图实验室检查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C国家神经系统疾病临床医学研究中心国家神经系统疾病临床医学研究中心血管检查正常，在同一血管流域反复发生梗死Stroke.2014;45:00-00隐匿性卒中的原因（1）：心源性常见PFO房间隔缺损房间隔瘤（ASA)房颤心瓣膜病局灶性心肌运动障碍左房扩大不常见右房希阿里氏网优势腔静脉瓣（血液从腔静脉直接进入右心房）右心房自发回波收缩心室血栓左房附壁血栓扩张性心肌病缩窄性心肌病Takotsubo综合症左室过度小梁形成心内膜纤维化心房异常索左房黏液瘤国家神经系统疾病临床医学研究中心隐匿性卒中的原因（2）：肺和血管肺Rendu-Osler遗传性毛细血管扩张（肺动静脉短路引起的异常栓塞）血管动脉粥样硬化大动脉（主动脉），小动脉Fabry病主动脉夹层主动脉夹层的附壁血栓国家神经系统疾病临床医学研究中心隐匿性卒中的原因（3）：凝血性疾病动脉高凝状态抗磷脂抗体综合征Lp(a)升高组织因子突变高同型半胱氨酸血症静脉高凝状态遗传性抗凝血酶III缺乏蛋白S缺乏蛋白C缺乏因子II缺乏肝素附因子II缺乏凝血酶原突变活化蛋白C（APC)抵抗纤溶系统异常(纤溶酶原或t-PA缺乏、PAI升高）遗传性高同型半胱氨酸血症因子XIIII多态性获得性获得性高同型半胱氨酸血症肿瘤国家神经系统疾病临床医学研究中心隐匿性卒中的重要检查国家神经系统疾病临床医学研究中心进一步检查国家神经系统疾病临床医学研究中心进一步检查国家神经系统疾病临床医学研究中心检测到阵发性房颤的危险因素年长患者隐匿性卒中／TIA证实有血管病血管危险因素（高CHADS2或CHADS2-VASC评分）较严重的卒中心电图或Holter上频繁房早综合群(PACs)TTE左房扩大TTE上左房功能失常多血管流域或者单发皮层皮层下DWI损害国家神经系统疾病临床医学研究中心长程心电监测技术国家神经系统疾病临床医学研究中心装置部位时程最低阈值缺点Holter皮肤表面1－2天数秒短程外循环记录（externallooprecorder)皮肤表面≤30天数秒需要患者运动动态远程记录（ambulatorytelemetery)皮肤表面≤30天数秒患者依从性皮肤刺激费用植入循环记录（implantablelooprecorder)皮下≤3年2分侵入性不能测到2分内的AF花费双腔起搏器或除颤仪(dual-chamberpacemakeranddefibrillator)心内多年数秒只适用于危及生命的心律失常不同心电监测技术发现的房颤国家神经系统疾病临床医学研究中心Stroke.2014;45:00-00CRYptogenicSTrokeandunderlyingAtriaLFibrillationCRYSTALAFCRYSTAL-AF:主要目的是否使用植入式心脏监测(ICM)长期监测心脏策略在隐匿性卒中患者发现房颤优于常规监测。主要纳入和除外标准纳入≥40岁既往90天发生隐匿性卒中（或临床TIA)，MRI/CT上可见梗死，经下列检查，没有发现明确发病机制：12导心电图最少24小时心电监测TEE头颈部CTA或MRA55岁以下患者高凝状态排除房颤或房扑病史永久抗凝指征或禁忌征起搏器或植入式心电复律的指征门诊微创操作局麻15－30分钟装置可以取可做MRI装置寿命3年房颤自动识别和检出连续监测组:Ins植入REVEAL®XT标准监测组按照当地标准进行心电监测研究医师评估与房颤一致的症状不同监测策略研究终点主要终点6个月房颤检出率次要终点12个月房颤检出率转为使用口服抗凝剂(OAC)研究流程基线特点ICM对照年龄61.6±11.4years61.4±11.3years男性142(64.3%)138(62.7%)先证事件：卒中200(90.5%)201(91.4%)先证事件：TIA21(9.5%)19(8.6%)先证事件和随机化之间的时间36.6±28.2days39.6±26.9days随机化和装置安放之间的时间8.7±27.6daysn/a检出率：主要终点和次要终点主要终点:6个月房颤检出率，HR=6.43(1.90,21.74)p=0.0006次要终点:12个月房颤检出率，HR=7.32(2.57,20.81)p<0.0001PresentedatISC2/14/14,SanDiegoCA36月房颤检出EstimatedrateofdetectioninICMarmwas30.0%vs3.0%incontrolarmCRYSTALAF结果国家神经系统疾病临床医学研究中心时间植入式监测（％）对照组（％）HRP值6个月8.91.46.340.000612个月12.42.07.320.00013年30.03.08.780.0001对照组发现房颤需要的检查随访期ECGsHolter监测事件纪录多发现房颤的患者数量0-6月8820136-12月33120112-18月4290018-24月2050124-30月1640030-36月3200合计2025215发现房颤的时间ICM(N=42)对照l(N=5)从随机到发现房颤的时间Median:8.4monthsIQR:1.4-14.9monthsMedian:2.4monthsIQR:1.1-11.5months结论隐匿性卒中患者房颤的检出随着时间延长而增多，在36个月ICM房颤检出率30％，而常规监测只有3％。在ICM组检出房颤，94％房颤患者超过6分钟。发现房颤后89％医生采取行动更换了OAC。大多数房颤发作是无症状的（75％）。在对照组，为了多发现5个房颤患者，需要超过250次检查。首次房颤检出超出了经典额外检查的时间框架。对于隐匿性卒中患者应该实施连续长时间监测。全国多中心，前瞻性研究，旨在分析缺血性卒中病因分型及提高心房颤动检出率ChinaAtRialFibrillationScreeninginAcuteIschemicStrokeandTIApatients(CRIST)沈阳大连天津济南烟台上海南京苏州杭州宁波温州福州广州佛山西安重庆成都武汉哈尔滨长春厦门南昌昆明贵阳研究摘要课题类别前瞻性、多中心、非药物性、单臂房颤筛查研究研究对象患有缺血性卒中或TIA的患者样本量中国20多家中心纳入3000名患者研究设计远程心电监测心电图判读中心远程心电 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 项目进展CRIST研究2013.10-2014.2受试者实际入选进度实际入组中心号中心研究病例数入组病例数脱落病例数出组病例数1北京天坛医院10018221752大港油田总医院60340303大连经济技术开发区医院60520484台州市第一人民医院10015421455第二炮兵总医院6021　186黑龙江省农垦总局总医院50341307河北医科大学第二医院10017　158福建医科大学附属第一医院6083　759江苏省苏北人民医院10040　35合计　　6906175571项目进展CRIST研究2013.10-2014.2心电数据汇总统计结果序号天坛项目医院名称累计病例数持续房颤短阵及阵发房颤新发房颤房颤总病例数房颤总发生率1北京天坛医院监护站15314812315.03%2天津大港油田总院监护站3520025.71%3大连经济技术开发区医院监护站5212301528.85%4台州市第一人民医院监护站17316512212.72%5北京二炮医院监护站2510014.00%6黑龙江农垦医院监护站2901013.45%7河北医科大学第二医院监护站1810015.56%8福建医科大神经病学监护站7323322838.36%9苏北人民医院监护站46620817.39%合计6047522410116.72%房颤发生率/12.42%3.64%0.66%16.72%/左房附壁血栓国家神经系统疾病临床医学研究中心进一步检查国家神经系统疾病临床医学研究中心MeierBetal.EurHeartJ2012;33:705-713右心房所见PFO诊断PFO的TCD发泡试验courtesyDr.MerrillSpencer发泡试验原理微泡右向左分流进入脑循环TCD测定到CourtesyofMarkMoehringSpencerTechnolgyPositiveTCDBuubletest血栓穿行国家神经系统疾病临床医学研究中心MeierBetal.EurHeartJ2012;33:705-713血管造影所见PFOMeierBetal.EurHeartJ2012;33:705-713TEE发现PFO和房间隔瘤PFO诊断方法的比较MeierBetal.EurHeartJ2012;33:705-713PFO封堵器RoPE评分国家神经系统疾病临床医学研究中心RoPE=RiskofParadoxicalEmbolismNeurology2013;81:619–625特征得分无高血压史1无糖尿病史1无既往卒中或TIA病史1不吸烟1影像皮层梗死1年龄18－29530－39440－49350－59260－691≥700隐匿性卒中患者RoPE分数和PFO发生率国家神经系统疾病临床医学研究中心Neurology2013;81:619–625进一步检查国家神经系统疾病临床医学研究中心右大脑中动脉血栓国家神经系统疾病临床医学研究中心国家神经系统疾病临床医学研究中心尸检所见主动脉弓动脉粥样硬化（67岁，男性，死于脑血管病）LancetNeurol2004;3:408–14经食道超声心动检查，发现漂浮动脉粥样硬化斑块（患者邮册大脑中动脉闭塞）国家神经系统疾病临床医学研究中心主动脉粥样硬化的发生率上：选择性人群，尸检所见下：社区人群，经食道超声，严重粥样硬化（4mm以上，溃疡，移动）LancetNeurol2004;3:408–14前瞻性随访研究中严重主动脉粥样硬化患者卒中和周围栓塞的比值比国家神经系统疾病临床医学研究中心LancetNeurol2004;3:408–14HarloffAetal.Stroke.2010;41:1145-1150主动脉斑块分布WeinbergerJetal.Stroke.1998;29:673-676主动脉B超WeinbergerJetal.Stroke.1998;29:673-676主动脉TEE示意图KronzonI,andTunickPACirculation.2006;114:63-75TEE显示主动脉斑块KronzonI,andTunickPACirculation.2006;114:63-75TEE发现主动脉弓粥样硬化KoYetal.Stroke.2012;43:764-769多排CT发现主动脉粥样硬化KronzonI,andTunickPACirculation.2006;114:63-75强化CT发现主动脉粥样硬化PWI和冠脉CTA发现的反常栓塞和主动脉源性栓塞国家神经系统疾病临床医学研究中心Stroke.2014;45:00-00KronzonI,andTunickPACirculation.2006;114:63-75MR发现主动脉动脉粥样硬化（漂浮）KronzonI,andTunickPACirculation.2006;114:63-75MRI发现降主动脉斑块HarloffAetal.Stroke.2010;41:1145-1150对比剂增强影像发现斑块HarloffAetal.Stroke.2010;41:1145-1150主动脉斑块所致脑梗死国家神经系统疾病临床医学研究中心结构、血流、栓子运输TTE和TEE诊断心源性和主动脉源性栓塞的病因比较TTE人工瓣膜扩张型心肌病左室室壁瘤左室血栓二尖瓣脱垂Vegetation房间隔缺损心房间分流房间隔瘤TEE左房血栓左房自回波收缩主动脉粥样硬化PFO瓣膜strands国家神经系统疾病临床医学研究中心进一步检查国家神经系统疾病临床医学研究中心癌症相关凝血病（Cancer-RelatedCoagulopathy）不足以解释卒中的血管危险因素表现不典型症状多个血管流域的多发梗死国家神经系统疾病临床医学研究中心癌症相关卒中国家神经系统疾病临床医学研究中心JNeurolTranslNeurosci2014；2(1):1039.机制病因因素相关肿瘤卒中特征高凝状态特别是腺癌，分泌粘蛋白，肿瘤激活凝血瀑布，释放促凝细胞因子乳腺、肺、前列腺等腺癌，也见于脑、肾和血液肿瘤栓塞性梗死，终末血管静脉到动脉栓塞PFO，右向左分流不确定，类似高凝状态的肿瘤栓塞性非细菌性血栓性心内膜炎无菌覆盖物，血小板和纤维蛋白丛集在主动脉瓣腺癌最常见多发广泛分布的小血管或大血管卒中肿瘤直接压迫血管肿瘤生长或继发水肿压迫颅内主要血管多形胶母细胞瘤和脑部转移瘤大血管，常见MCA肿瘤栓塞少见心脏肿瘤导致肿瘤细胞栓塞心房或主动脉瓣黏液瘤，肿瘤转移到心脏栓塞性高粘度血液粘稠阻塞小血管真性红细胞增多症，多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症，脑膜癌小终末血管卒中血管侵入／渗透血液肿瘤侵入血管壁，导致动脉源性栓塞B细胞淋巴瘤多血管流域卒中放疗后血管病头颈部肿瘤放疗引起血管病，加速动脉粥样硬化，血管壁不规则和栓塞鳞状细胞癌，其他头颈部肿瘤受累颈动脉相关栓塞性卒中化疗相关不明顺铂，甲氨蝶呤，L-天冬酰胺酶，萨力多胺，不定隐秘性癌症和血管内凝血病国家神经系统疾病临床医学研究中心Stroke.2014;45:00-00隐匿性卒中诊断流程国家神经系统疾病临床医学研究中心Stroke.2014;45:00-00DWI类型DWI分布Flair像不同流域既往卒中可能病因诊断性检查大，皮层小，散在深部单一流域多个流域多个流域单一流域不同流域不同流域阵发性房颤远程心电监测癌症相关凝血病D二聚体／癌症筛查反常／主动脉栓塞TTE/CCTA/PFO检查动脉源性栓塞先进血管检查穿支闭塞先进血管检查隐匿性卒中的预防性治疗措施国家神经系统疾病临床医学研究中心异常治疗单独PFO抗血小板治疗PFO+AF或SD(全身异常）口服抗凝剂PFO+AF或SD但是口服抗凝剂的禁忌症PFO手术PFO，口服抗凝剂中卒中复发PFO手术PFO+房间隔瘤口服抗凝剂AF、阵发性AF、房扑口服抗凝剂主动脉斑块抗血小板治疗和他汀，如果存在AF或SD口服抗凝剂动脉夹层（颅外）口服抗凝3－6个月动脉夹层，有卒中复发支架血栓形成倾向＋血栓＋隐匿性卒中口服抗凝剂抗磷脂抗体综合征（只是抗体阳性）＋隐匿性卒中抗血小板治疗抗磷脂抗体综合症（临床表现）＋隐匿性卒中口服抗凝剂Fabry酶替代治疗先进诊断技术改变卒中亚类国家神经系统疾病临床医学研究中心Stroke.2014;45:00-00国家神经系统疾病临床医学研究中心原因不明的栓塞性卒中(ESUS)：特殊的隐匿性卒中栓塞性卒中的原因国家神经系统疾病临床医学研究中心ThrombustrappedinapatentforamenovaleThrombusoverlyinganulcerationonacarotidarteryplaqueMyxomatousmitralvalvewithsmallthrombiattachedtoaroughenedsurfaceThrombusremovedfromaorticarchduringsurgeryfromapatientwithlegembolus栓塞性卒中影像特点皮层梗死／流域性梗死：栓塞（心源性可能性大）皮层下梗死：栓塞多发皮层：栓塞（动脉源性可能性大）低灌注／栓子清除障碍梗死国家神经系统疾病临床医学研究中心栓塞性卒中影像特点皮层梗死／流域性梗死：栓塞（心源性可能性大）皮层下梗死：栓塞多发皮层：栓塞（动脉源性可能性大）低灌注／栓子清除障碍梗死隐匿性卒中／原因不明的栓塞性卒中（Embolicstrokesofundeterminedsource，ESUS)隐匿性卒中无动脉狭窄(>50%)或者无影像上非腔梗相关的闭塞如果影像无梗死或者小的皮层下梗死（<1.5cm)，临床无腔隙综合症无大或中度风险的心源性栓塞的病变ESUS影像上非腔隙性梗死梗死近段血管通畅(狭窄<50％）无大的心源性栓塞的病变国家神经系统疾病临床医学研究中心LancetNeurol2014;13:429–38必需的诊断性检查隐匿性卒中无特殊ESUS脑CT和MRI显示非腔隙性梗死超声心动图24小时以上的ECG或心电监测支配梗死区域的颅内外动脉影像国家神经系统疾病临床医学研究中心LancetNeurol2014;13:429–38ESUS的诊断性检查脑CT或MRI12-导心电图经胸超声心动图24小时以上的连续心电监测，有自动心律测定支配脑缺血区域的颅内外动脉影像（导管、MRA、CTA、颈动脉超声]TCD）国家神经系统疾病临床医学研究中心LancetNeurol2014;13:429–38国家神经系统疾病临床医学研究中心国家神经系统疾病临床医学研究中心RE-SPECTESUS™(“RandomizedEvaluationinSecondarystrokePreventionComparingtheThrombininhibitordabigatranetexilateversusASAinEmbolicStrokeofUndeterminedSource”),国家神经系统疾病临床医学研究中心国家神经系统疾病临床医学研究中心RE-SPECTESUS德国ESSEN大学发起，Hans-ChristophDienerN=6000既往3个月ESUS比较两个不同剂量达吡加群和阿司匹林(100mh/d)低于75岁，肾功能正常，使用达吡加群150mg，2／日大于75岁，肾功能减退，使用达吡加群110mg，2／日治疗6月－3年终点卒中复发国家神经系统疾病临床医学研究中心国家神经系统疾病临床医学研究中心加拿大McMasterUniversity人群健康研究院(PHRI)RobertHart,MD拜耳制药立伐沙班国家神经系统疾病临床医学研究中心CryptogenicStroke/ESUSInternationalWorkingGroup隐匿性卒中／ESUS国际工作组国家神经系统疾病临床医学研究中心国家神经系统疾病临床医学研究中心April2014Letter-of-AgreementResearchethicsboardsubmission(ifnecessary)May2014IdentifyconsecutivestrokepatientsDataextraction(trainabstractor,ifnecessary) June2014CompletedatacollectionSubmissionofdatatoPHRI July2014DataqueriesandanalysisAugust2014Draft,revise,andsubmitmanuscripts谢谢Thanks国家神经系统疾病临床医学研究中心