机械通气 ppt课件

第十九章机械通气MechanicalVentilation本章学习目标了解：呼吸机的工作原理与结构熟悉：使用呼吸机的目的、适应证与禁忌证、参数设置方法与使用步骤、常见并发症掌握：简易呼吸器的使用方法应用人工呼吸机病人的护理措施第一节概述呼气吸气机械通气机械通气是指用人工机械装置的通气代替、控制或辅助病人呼吸，以达到增加通气量、改善气体交换、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能等为主要目的的措施机械通气的历史1926年Drinker发明铁肺（脊髓灰质炎）1958年正压通气应用于临床1981年Servo900C呼吸机开发出PSV1989年美国伟康公司研制出双水平正压通气（BiPAP)1992年Zapol提出“容积损伤”，呼吸机相关的肺损伤称为“气压容积伤”，故提出小潮气量通气90年代以来，由于智能化和电子制造技术的发展，许多新的通气模式应用于临床负压型呼吸器机械通气的种类简易呼吸器人工呼吸机使用呼吸机的目的改善通气改善换气减少呼吸作功纠正病理性呼吸动作高浓度氧疗使用呼吸机的目的a.呼吸支持:肺部本身无任何疾病,使用呼吸机目的仅是维持如肺部正常通气,不增加原有疾病的治疔难度。一般均使用VCV(定容型通气)为主b.呼吸治疗:肺部本身有疾病(包括COPD),或原有的肺部外疾病在治疗过程中累及肺脏产生了并发症ARDS等,呼吸机作为一种治疗工具使肺的通气尽量恢复基本正常,一般均使用PCV(定压型通气)为主使用呼吸机是否达标或更改各有关参数后是否符合主观期望,只有血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 是唯一的考核 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 使用呼吸机的适应证心肺复苏各种原因引起的缺氧和二氧化碳储留中枢性呼吸功能障碍神经-肌肉系统疾病胸肺部疾病、外伤、大手术后使用呼吸机的适应证呼吸频率R>35/分肺活量VC<10-15ml/kg体重肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2>50mmHg(6.65Kpa,FiO2=0.21)最大吸气压力PNP<25cmH2O（2.45KPa）动脉血二氧化碳分压PaCO2>50mmHg(6.65Kpa)COPD病人除外生理无效腔/潮气量60%机械通气治疗的呼吸生理标准使用呼吸机的适应证COPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化合理氧疗后，PH值7.2PaO2仍<45mmHg,PaCO2>75mmHg;潮气量<200ml，呼吸频率35次/分；有早期肺脑改变支气管哮喘持续状态常规治疗后，出现下述情况之一：呼吸抑制，神志不清；呼吸肌疲劳现象出现；PaO2逐渐下降低于50mmHg,PaCO2逐渐升高大于50mmHg；一般状态逐渐恶化ARDS经数小时高浓度（60%）氧疗后PaO2仍低于60mmHg或PaO2在60mmHg以上，但合并呼吸性酸中毒存在头部创伤、神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭因镇静剂过量等导致呼吸中枢抑制而引起的呼吸衰竭。吸氧后改善不理想，或呼吸频率30-40次/分咳嗽反射减弱、咳痰无力时。心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭吸氧浓度已达60%以上，PaO2仍低于60mmHg可谨慎进行机械通气（宜采用压力支持等模式）。用于预防目的的机械通气治疗：开胸手术、败血症、休克或严重外伤不同基础疾病情况下机械通气治疗适应症的选择使用呼吸机的禁忌证严重肺大泡和未经引流的气胸支气管胸膜瘘低血容量休克心肌梗塞大咯血肺组织无功能呼吸机的结构供气系统压缩空气、压缩氧气、空氧混和器主机加温湿化器循环管道雾化器(NEB)和MDI储雾器超声雾化器MDI储雾器C.D.F型效果最佳II-1.7200ae操作界面快速功能键监测区报警区VCV設置区报警设置区模式选择区設置值显示VCVVCV的波型选择数字输入確認呼吸机状态对話窗呼吸机的连接方式经面罩经口气管插管（<72小时）经鼻气管插管经气管切开插管经口气管插管（<72小时）经气管切开插管经鼻气管插管优点不足无创通气使用简单灵活通气模式单一呼吸机相关肺炎发生率低没有监测功能避免气管切开、插管并发症通气功能不能满足临床需要意识清醒时可应用面罩漏气带来不适保留咳痰、说话能力，提高舒适度不能有效吸痰费用相对低有时出现胃肠胀气有创通气模式选择多结构复杂，操作不易有监测功能建立人工气道时病人痛苦通气功能充足呼吸机相关肺炎发生率高便于吸痰呼衰早中期实施较难呼衰抢救相对可靠、迅速费用贵，住院时间长，脱机相对困难无创通气与有创通气的比较呼吸机的通气模式控制通气与辅助控制通气VC(容量控制通气)PC(压力控制通气)CPAP(持续气道正压)IMV和SIMV(间歇指令通气和同步间歇指令通气)MMV(指令每分钟通气)PSV(压力支持通气)VSV(容量支持通气)PRVC(压力调节的容量控制)BiPAP(双相或双水平的正压通气)压力-时间曲线判断流速设置是否恰当反映气道阴力和肺顺应性的变化确定内源性PEEP提示呼气阻力的水平区分呼吸模式估测触发呼吸时患者的做功评价呼吸时相估算是否达到理想的平台压临床应用：CMV:呼吸机控制病人呼吸,有关参数全由呼吸机控制。除非病人完全无自主呼吸,一般均需使用镇静剂。区分呼吸模式区分呼吸模式VolumeControlPressureControl区分呼吸模式自主呼吸估测触发呼吸时患者的做功评价呼吸时相判断流速是否恰当估算是否达到理想的平台压流速-时间曲线判断内源性PEEP的存在评价支气管扩张药的疗效指导设置压力控制通气时的吸气时间检查流量触犯发时回路的漏气速度提示管路中分泌物或冷凝水过多临床应用：评价支气管扩张药的疗效判断内源性PEEP的存在检查流量触发时回路的漏气速度指导设置压力控制通气时的吸气时间容积-时间曲线判断回路中有无气体漏出管路脱开呼气阻力高临床应用：检查流量触发时回路的漏气速度判断回路中有无气体泄漏CPAPPressureSupport呼吸机的特殊通气功能吸气末屏气PEEP（呼气末正压）呼气延迟和呼气末屏气SIGH反比通气吸气末暂停(end-inspiratorypause)在VCV通气时，呼吸机在指令供气结束后，吸气阀与呼气阀同时关闭一段时间，呼吸机无气流进入肺部,使气体在肺内均匀分布，改善通气效果。由于此时Paw呈平台状，故又可称平台期(plateau)，Paw称为平台压(Pplat)。利用Pplat可计算患者的Raw、Cst。平台期也有利于雾化药物在肺内的弥散。PEEP的作用:克服内源性PEEP(即AutoPEEP,PEEPi)设置值为PEEPi的80%.或为了增加气体交换面积FRC.PEEP的作用是呼吸机中对呼吸生理最有影响的一种功能.它可增加FRC量,使萎陷的肺泡复张减少肺内未经氧合的血流量.可使用在任何一种模式中.在COPD(慢阻肺病)中PEEP不宜大于6cmH2O.肺泡萎陷↗肺泡均扩张血流量血流量肺泡萎陷→肺泡扩张→血流量血流量呼气末屏气(exhalationhold)呼吸机于呼气末阻断呼气阀，患者继续呼气，此时的Paw反映肺泡内压，即PEEPi。叹气(sigh)根据呼吸机型号的不同，一般为每100次通气后(预置潮气量)后呼吸机提供1~2次大潮气量通气(Vt=1.5～2.0×Vt)，此时的Paw显著增高因为Vt的加大使Paw呈指数样增加，有诱发气压伤之虑。反比通气反比例机械通气(IRV)是指吸气时间与呼气时间的比值(I∶E)≥1的一种非常规机械通气模式。IRV能以较低的肺泡峰压及内源性总呼气末正压(PEEP)水平维持较高的平均气道压,以达到改善动脉血氧合的目的。IRV有两种形式,一种是容量控制的反比通气(VC-IRV),另一种是压力控制的反比通气(PC-IRV)。IRV主要用于呼吸衰竭尤其是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及心力衰竭的治疗呼吸机的参数设置R:16~20次/分或12~15次/分吸呼比:1/1.5~2吸气时间:一个呼吸周期时间/1+1.5(或1+2)TV:5~12ml/kg体重（平均10ml/kg）小潮气量：5-7ml/kg体重MV=TV*R或3.5~4.5L/(kg体重*m2体表面积)肺泡每分钟有效通气量=MV-R*死腔量FiO2:依病情需要而定有自主呼吸机设定触发灵敏度通气压力：通常15~20cmH2O，气道压力过高可产生气道损伤设置加温湿化器的温度：34℃-36℃报警限的设定报警限设定压力报警：上限为高于峰压5~10cm水柱；下限为保证吸气的最低压力容量报警：以设定的TV或MV上下10%为上下报警限FiO2报警：以设置FiO2的上下10~20%为报警限使用呼吸机的基本步骤确定是否有机械通气的指征判断有无使用人工呼吸机的禁忌证建立有效的连接方式选择通气模式进行呼吸机的参数设置设定报警限设置加温湿化器的温度根据血气分析结果调整参数呼吸机的设置步骤A/C,SIMVSPONT先設置呼吸模式:如A/C,SIMV,或SPONT(CPAP).然后选择呼吸机工作方式如VCV或PCV.SIMV中需考虑是否加用PS,再按工作方式设置各有关参数.模式:按CMV,SIMV,或CPAP(Spont)按Enter相应的键灯亮.在Vt,R.R.Tplat均设置后,设置峰流速即设定I/E比.步骤:按峰流速键键入数字对話窗及显示窗均显示相同值按Enter键即完成PF的设置.VCV中的Vt,R.R.Tplat,Sens,O2%,均与3.步骤設置相同.图中为CMV,递减波,在Vt,RR已設定后峰流速大小决定了I/E比的小大.其他条件相同,方波吸气时间短,递减波则吸气时间长.II-3.7200aeVCV的设置II-3a.VCV中调节峰流速即调节吸/呼比VCV中其他设置均不变調节峰流速即调节吸/呼比.另方波流速吸气时间短,而递减波吸气时间长.同一病例原峰流速(PF)是35L/m,吸/呼比为1:2.1.现潮气量,频率,和流速波型均不变.仅将蜂流速减至28L/m,吸/呼比即改为1:1.6II-4.7200aePCV的设置1132按1.PressureControl或1.++键后对話窗内即显示80PCV,1.Pres.Contr.键燈未亮,呼吸机按原VCV設置工作.按Enter键3.对話窗显示INSPPRES0cmH2O键入所需吸气蜂压(5-100cmH2O)后(如20)按Enter键.II-4.7200aePCV的设置(续)对話窗显示〔I〕/E1.00/1.50,键入吸/呼比的吸气比值(括号内数字可修改),范圍为1-4.按Enter.对話窗显示I/〔E〕1.00/1.50,括号内的呼气比可更改,键入呼气的比值,范圍为1-9,按Enter.比如鍵入呼气比为1.1按Enter后对話窗自动显示吸气时间,吸/呼比为没置的1:1.1.II-4.7200aePCV的设置(续)显示了吸气时间按Enter后对话窗即显示UpdateParams-Enter(即更新参数-按Enter),如此完成了PCV的设置.按Enter后对話窗即显示80PCVON同时PRES.CONTR.鍵燈点亮(左上角)此时呼吸机以PCV方式工作.II-5.PSV(压力支持)的设置压力支持(PSV)是在自主呼吸基础上增加病人的潮气量只适用于SIMV,SPONT,或Bi-Level中有自主吸气且达到触发阈呼吸机才给一次PS.按压力支持快速键按Enter对話窗显示PSV按Enter对話窗显示SUPPRESS0cmH2O.键入压力支持值(如10cmH2O)按Enter键两次对話窗显示UpdateParams-ENTER.II-5.PSV(压力支持)的设置(续)对話窗显示UPDATEPARAMS-ENTER必需按ENTER键按Enter键后对話窗显示PSVON同时压力支持键左上角指示燈点亮若压力支持设置后而选用模式为CMV则PSV即处于備用狀态使用呼吸机的护理1.生命体征观察与动脉血气监测2.人工气道护理固定、气道湿化与分泌物吸引、气囊护理3.呼吸机常见问题的处理12.报警参数的设置(每个新病人需重新设置)1.高压报警:以峰压＋10cmH2O为限,为了预防气压伤.2.低压报警:以呼气末压力＋5cmH2O,为了预防管道脱落或呼吸回路有泄漏.3.低潮气量报警:解剖死腔量为150ml,故应设置为250ml为宜.4.低每分钟通气量报警:以4升/分为宜,否则会发生通气不足,导致CO2蓄积.5.高呼吸频率报警:以35次/分为宜,大于35宜用镇静剂.6.高潮气量报警:以800ml/分为宜,预防高容积伤.7.低PEEP报警:以最低PEEP要求设置常见问题（1）呼吸回路①管路积水②通气回路、扭曲、打折；提示：存在气压伤的危险病人的状态可能发生了改变通气不足原因：P总=气道阻力×气体流速+潮气量/顺应性+PEEPtot克服气道阻力克服弹性阻力PEEPe+PEEPi人工气道：①呼吸道分泌物增加；②插管过深；③导管未端贴壁；④导管打折、扭曲⑤气囊堵塞导管未端呼吸机参数设置不当呼吸机参数设置不当呼吸机参数设置不当气道阻力增加（气道痉挛、分泌物潴留）呼吸系统顺应性降低（气胸、肺水肿、胸腔积液、腹胀）咳嗽、烦躁致人机不协调气道阻力增加（气道痉挛、分泌物潴留）呼吸系统顺应性降低（气胸、肺水肿、胸腔积液、腹胀）咳嗽、烦躁致人机不协调处理原则勿只顾找报警原因保证患者的通气和氧合安全床旁备简易呼吸器高压报警常见问题（1高压报警的处理流程）断开呼吸机简易呼吸器辅助通气容易通气？呼吸机因素气管插管或患者因素（气道阻力增加或肺顺应性降低）检查呼吸机管路、参数设置和功能通畅？患者因素人工气道因素评估患者：气道痉挛气胸、肺水肿、插管过深等评估气道/更换插管高压报警YESYESNONO常见问题（2）低氧血症常见原因：肺泡通气不足摄氧减少通气血流比失调动-静脉分流弥散障碍人工气道因素气道阻力增加插管过深气囊漏气意外脱管呼吸机因素参数设置呼吸机障碍氧源障碍呼吸机管路破裂、断开患者因素发生呼吸衰竭的所有原因处理原则保证患者的通气和氧合安全积极寻找原因并处理调整呼吸机参数设置FiO2为1.0胸壁运动？检查病人：气管插管深度气胸肺不张肺水肿对氧疗的反应简易呼吸器辅助通气治疗病因+调整呼吸机参数容易通气？呼吸机问题气管插管或病人问题检查呼吸机设置和功能治疗病因+调整呼吸机参数低氧报警YESYESNONO常见问题（2机械通气发生低氧血症时的处理流程）常见问题（3）人机不协调定义：呼吸机的呼吸周期与患者不同步（吸气触发、吸气过程、吸呼切换、呼气过程）常见原因：呼吸机因素病人因素吸气触发阶段无效触发触发类型（压力、流量）/触发值大小内源性PEEP的形成双触发吸气峰流速过低、吸气潮气量过小、呼气切换过早误触发触发过于灵敏、气道内形成痰液、管路中积水、漏气、心脏震动吸气流速偏小、偏大递减波压力上升时间偏短/偏长呼气切换偏早/偏晚PEEPi的出现气道路阻力增加呼吸系统弹性下降气道动态塌陷通气量过大呼气时间不足不良影响大量镇静剂的应用呼吸功增加肌肉损伤通气血流比例失调动态过度充气延误撤气延长住院时间增加医疗费用两者作功比较红色:压力触发绿色:流量触发黄色:理想的Baseflow常见问题（4）非计划拔管发生率：3%~16%自行拔管（96%）、意外拔管（4%）危险因素慢性呼吸衰竭经口气管插管插管固定方式长期气管插管肢体约束不当情绪烦躁曾有非计划拔管并发症再插管肺炎喉部损伤心动过速识别导管脱出发生意外呼吸机持续低压、低潮流气量报警气囊漏气呛咳反射、说话体格检查：心率、氧合、呼吸气管插管者处理：判断插管脱出距离≥6~8cm立即排空气囊并拔除气管插管患者病情不一定立即插管密切观察病情气管切开者的处理窦道已形成充分发挥吸痰，排空气囊给予面罩吸氧处理导管：若已污染，更换；未污染，可重新插回窦道未形成充分吸痰给予面罩吸氧或简易呼吸器辅助呼吸气管插管窦道路重建常见问题（4机械通气发生非计划拔管时的处理流程）气管插管脱出距≥6~8cm？尝试复位拔除导管严密监测病情重新插回导管拔除导管根据病情选择吸氧方式气管插管导管脱出YESYESNONO气管切开继续有创正压通气继续常规吸氧或无创正压通气重新气管插管行有创正压通气窦道形成与否？窦道重建失败恶化好转使用呼吸机的护理1.生命体征观察与动脉血气监测2.人工气道护理固定、气道湿化与分泌物吸引、气囊护理3.呼吸机常见报警的处理报警参数的设置(每个新病人需重新设置)1.高压报警:以峰压＋10cmH2O为限,为了预防气压伤.2.低压报警:以呼气末压力＋5cmH2O,为了预防管道脱落或呼吸回路有泄漏.3.低潮气量报警:解剖死腔量为150ml,故应设置为250ml为宜.4.低每分钟通气量报警:以4升/分为宜,否则会发生通气不足,导致CO2蓄积.5.高呼吸频率报警:以35次/分为宜,大于35宜用镇静剂.6.高潮气量报警:以800ml/分为宜,预防高容积伤.7.低PEEP报警:以最低PEEP要求设置使用呼吸机的护理1.生命体征观察与动脉血气监测2.人工气道护理固定、气道湿化与分泌物吸引、气囊护理3.呼吸机常见报警的处理4.并发症的处理使用呼吸机时常见的并发症气管导管阻塞气管导管脱出气管粘膜损伤肺不张呼吸道感染低血压与参数设置不当有关的并发症使用呼吸机的护理1.生命体征观察与动脉血气监测2.人工气道护理固定、气道湿化与分泌物吸引、气囊护理3.呼吸机常见报警的处理4.并发症的处理使用呼吸机的护理1.生命体征观察与动脉血气监测2.人工气道护理固定、气道湿化与分泌物吸引、气囊护理3.呼吸机常见报警的处理4.并发症的处理5.人机对抗与呼吸机的撤离呼吸机撤离的条件1．导致呼吸衰竭的病因已去除，病人自主呼吸能力强，咳嗽反射良好2．吸入氧浓度已降至40%以下3．血气分析正常呼吸机撤离的方法直接撤机法间断脱机法呼吸机过渡SIMV的应用PSV的应用SIMV＋PSV的应用呼吸机依赖定义：病人出现脱机困难，需长期依赖呼吸机进行呼吸原因病人肺功能不全病人心理因素呼吸机使用时间过长呼吸肌疲劳、萎缩呼吸机依赖的处理加强呼吸肌的功能锻炼合理运用特殊的呼吸模式（IMV和PSV）尽量使用间断治疗，缩短呼吸机使用时间加强营养支持加强心理护理，消除顾虑合理应用SIMV和PSV模式正确掌握应用呼吸机的指征使用呼吸机的护理1.生命体征观察与动脉血气监测2.人工气道护理固定、气道湿化与分泌物吸引、气囊护理3.呼吸机常见报警的处理4.并发症的处理5.人机对抗与呼吸机的撤离使用呼吸机的护理1.生命体征观察与动脉血气监测2.人工气道护理固定、气道湿化与分泌物吸引、气囊护理3.呼吸机常见报警的处理4.并发症的处理5.人机对抗与呼吸机的撤离6.心理护理7.意外停电处理呼吸机的维护与保养呼吸机的维护日常维护使用前检测使用中维护呼吸机的消毒主机消毒呼吸回路消毒小结机械通气和种类简易呼吸器的使用人工呼吸机的使用与护理