患者入院评估表内科

v1.0可编辑可修改v1.0可编辑可修改v1.0可编辑可修改内科护理大病历姓名邢廷歌学号35分数性别者入院评估表（一）科别心内科床号1姓名张某住院号104239性别：男年龄：70民族：汉职业:无文化程度：高中入院时间：入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死入院方式：步行扶行背入其他担架车√入院介绍：对症宣传√住院须知√（饮食.作息.卫生.探视.陪床.物资保管）入院处理：洗澡，更衣，未处理（原因病情）患者心前区疼痛5天，加重1天，5天前患者感心前区疼痛，并向双上肢放射，服用救心丸疼痛能够缓解。近几天来反复发作。昨晚突然疼痛加重，出冷汗，即来我院急诊科就诊，心电图示：“急性心肌梗死”于收入院。实验室检查：×109/L,％,％,Hb131g/L,×109/L,LDH393U/L,GOT60U/L,CPK182U/L,CPK-M24U/L特殊检查：心电显示V1～V5ST段成弓背样向上抬高既往史：高血压时间10年治愈未愈好转√过敏史：无√有（药物名称食物名称其他）护理检查：T36℃P80次/分R19次/分BP16/8KPa体重74㎏1.饮食型态基本膳食：普食半流质√流质食欲：正常增加下降√厌食进食阻挡感膳食搭配：平衡膳食，高蛋白，高纤维素，高热量，低脂，低盐√，低蛋白治疗饮食（）低渣无渣√2.睡眠/休息型态睡眠：正常√入睡困难易醒失眠多梦辅助睡眠：无√药物其他休息后体力是否容易恢复：是√否（原因）3.排泄型态排便：次数1次/月颜色黄√性状正常失禁能自理便秘排尿：次数3～4次/日颜色性状淡黄√失禁潴留能自理4.健康感知/健康管理型态吸烟：无√偶尔吸经常吸（年）已戒烟其他（年支/日）饮酒：无√偶尔饮酗酒其他5.活动/运动型态自理能力：全部部分障碍√（进食沐浴/卫生穿着/修饰大小便）活动能力：下床活动坐椅子卧床√（自行翻身协助翻身）活动受限活动耐力：正常容易疲劳√其他6.神经系统意识型态：清醒√模糊嗜睡谵妄恍惚反射（正常迟钝消失）语言表达：清楚√含糊不流利困难失语其他7.皮肤黏膜颜色：正常√潮红苍白紫绀黄染其他温度：温凉冷热干燥程度：正常√干燥潮湿多汗其他弹性：正常松弛紧张完整性：完整√皮疹出血点瘀斑其他褥疮（ⅠⅡⅢ）部位/范围（）口腔黏膜：正常√充血出血点溃疡其他8.循环系统心率：规整√不齐心率：76次/分心电图：V1～V5导联ST段弓背样向上抬高9.消化系统胃肠道症状：恶心呕吐（次数颜色性状量）嗳气反酸烧灼感腹胀腹痛（部位/性状）腹部:软√肌紧张压痛反跳痛其他肠鸣音：正常亢进减弱消失10.呼吸系统节律：规则√不规则呼吸困难：无轻度中度重度极度咳嗽：无√有（阵发性刺激性其他）咯血：无√有（色量伴有物其他）呼吸音：清晰√干啰音湿啰音呼吸音粗呼吸音低呼吸音消失部位（）吸氧：鼻导管√鼻塞面罩氧流量2L/分氧浓度％其他：机械性通气：呼吸方式潮气量ml/分吸：呼频率11.生殖系统月经：正常痛经月经量（过多，不多，少）持续时间天/月绝经外阴：正常红肿脓肿疼痛瘙痒其他：12.认知感受型态疼痛√：压榨性针刺性放射性紧迫感√阵痛隐痛闷痛部位（胸部）视力：正常√白内障青光眼失明听力：正常耳鸣耳聋眩晕思维过程：正常√注意力分散记忆力下降思维混乱定向力改变13.自我感知型态情绪状态：镇静√易激动焦虑悲观恐惧孤独欣快敌意无反应心理感受：无用感孤独无助感自我否定愿与人交往不愿与人交往语言交流障碍14.应对/应激耐受型态住院顾虑：无√有经济问题自理能力其他适应能力:能独立解决问题寻求别人帮助√依赖别人解决问题对现实的态度：正确面对现实√逃避现实家庭对患者的健康需要：忽视不能满足能满足寻求帮助过于关心√其他评估者签字：邢廷歌评估时间：2010年5月1日内科住院患者评估表科别：心内科床号：1姓名：张某住院号：104239 日期 时间 生命体征 皮肤黏膜 排泄量（ml） 入量（ml） 心电图或心电监护 其他 签名 T/℃ HR/分 R/分 BP（kPa） 完好 破损 大便 小便 引入 输入 心电图示：V1～V5ST段弓背样向上抬高。心电监护示：窦性心律，无早搏 邢廷歌 6am 68 19 √ 心电监护示：窦性心律、无早搏 邢廷歌 8am 72 18 16/9 √ 邢廷歌 9am 36 76 19 √ 心电监护示：窦性心律、律规整 邢廷歌 6am 72 18 18/10 √ 7pm 92 23 √ 邢廷歌 10am 84 21 √ 停心电监护 邢廷歌 邢廷歌患者护理诊断项目表科别：心内科床号：1床姓名：张某住院号：104239 日期 时间 护理诊断 预期目标 评价 签名 日期时间 解决 好转 未解决 恶化 疼痛：心前区压痛；与心肌缺血、缺氧有关 疼痛缓解 √ 邢廷歌 2.潜在并发症：心律失常 无心律失常发生 √ 邢廷歌 3.气体交换受损，咳嗽与肺部感染有关 无咳嗽、咳痰、肺部无啰音，气体交换功能恢复正常 √ 邢廷歌 5pm 4.进食、咳嗽、入厕自理缺陷：与心肌坏死缺血有关 进食可完全自理，入厕和洗漱仍不能自理 √ 邢廷歌 9am 5.活动无耐力：与心肌梗死后限制活动有关 3周后可下地活动 √ 邢廷歌 6.入厕自理缺陷：与心肌缺血坏死限制活动有关 4周后可下地活动 √ 邢廷歌 PIO护理记录表科别：心内科床号：1床姓名：张某性别：男年龄：70岁住院号：104239 日期 时间 护理记录（PIO） 签名 ：疼痛：心前区闷痛；与心肌缺血，缺氧有关 邢廷歌 I：（1）绝对卧床休息，减少心肌耗氧量 邢廷歌 （2）遵医嘱给予消心痛，长效异乐定，钾镁液加生脉硝酸甘油静脉滴注，以扩张血管，减轻心脏前后负荷 邢廷歌 （3）遵医嘱给予持续吸氧3L/分，以改善心肌缺氧状态 邢廷歌 P2：潜在并发症：心律失常 邢廷歌 I：遵医嘱给予心电监护，密切观察，发现异常及时 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 医师处理 邢廷歌 P3：气体交换受损：咳嗽与肺部感染有关 邢廷歌 I：遵医嘱给予青霉素400万单位静脉滴注，以抗感染 邢廷歌 5pm P4：进食、洗漱、入厕自理缺陷：与心肌坏死缺血有关 邢廷歌 I：（1）强迫卧床休息3天，以免加重心肌耗氧而使梗死面积扩大或引起各种并发症 邢廷歌 （2）进食、洗漱、入厕必须由家属及护理人员协助 邢廷歌 11am O1疼痛缓解 邢廷歌 O3气体交换功能恢复正常 邢廷歌 10am O2无心律失常发生 邢廷歌 9am P5：活动无耐力：与心肌梗死后限制活动，卧床休息时间长，心肌缺血，缺氧有关 邢廷歌 I：（1）给患者讲解床上活动的方法 邢廷歌 （2）协助患者在床上坐起30min 邢廷歌 O4：无明显不适，进食可自理，洗漱入厕仍不能完全自理 邢廷歌 9am P6：入厕自理缺陷：与心肌缺血、坏死后限制活动有关 邢廷歌 I：（1）留陪人，协助做好生活护理 邢廷歌 （2）1h巡回1次，满足患者需要 邢廷歌 （3）给患者讲解保持大便通畅，避免劳累的重要性 邢廷歌 9am I5：扶患者下地坐20min 邢廷歌 O：患者下地在床边活动无不适感 邢廷歌 10am I5：扶患者下地床边行走10min 邢廷歌 O5：患者下地活动后无不适感 邢廷歌 10am O6：患者入厕能够自理 邢廷歌出院患者评估表科别心内科床号1床姓名张某住院号104239出院小结：患者心前区疼痛5天，加重1天。5天前患者感心前区疼痛，近几天来反复发作，晚间突然疼痛加重，出冷汗即来我院就诊，诊断为“急性心肌梗死”于2006年1月.1日2PM，收入院，入院后护理诊断“疼痛；心前区痛”,“气体交换受阻”，“进食，洗漱，入厕自理缺陷”，“活动无耐力”，经系统护理，抗感染，扩血管药物治疗，治愈，于2006年1月26日出院。出院教育：1.营养膳食：摄入半流质饮食限制：钠盐2.活动与休息：适当休息，每天室外散步4～5小时不要跑步，跳绳，避免劳累、预防感冒、防止情绪激动。许可的正常活动：许可日常活动。3.特别指导出院带药物：名称剂量服药时间特别指导硝酸甘油mg必要时服用抵克力得25mgqd雅士达3mgbid定时测血压约定专科复查时间：1个月间隔时间：3个月其他：无出院指导者签名：邢廷歌指导时间：2010年5月1日10