2021年危重患者护理常规标准规范作业流程

危重患者护理常规、 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 、步骤、制度依据二级综合医院评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 （）要求，为深入规范围危重患者护理工作，依据《临床护理实践指南（）》要求，特制订危重患者护理常规、规范、步骤、制度。一、危重患者护理常规（修订）二、危重患者护理技术规范（新增）三、危重患者护理工作步骤（新增）四、危重患者护理应急预案（新增）五、危重患者病情改变风险评定制度（新增）六、危重患者安全护理制度和方法（新增）一、危重患者护理常规（修订）（一）将病人安置于抢救室或监护室，保持病室空气新鲜、环境平静、整齐，温度、湿度适宜，定时给通风换气。（二）立即给氧气吸入，测量生命体征，必需时心电监护及留置导尿。（三）快速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液次序，正确实施医嘱，依据医嘱和病情统计出入量，保持水电解质平衡。（四）绝对卧床，依据病情摆放适宜体位，在血压不稳情况下不要随意搬动病人。五）保持呼吸道通畅，立即清除口腔、气道分泌物，避免误吸，预防舌后坠。定时为病人翻身、叩背、预防坠积性肺炎。（六）备好抢救药品和物品，配合医生进行诊疗和抢救。（七）加强看护和巡视，关键监测神志改变、生命体征、尿量，发觉异常立即通知医生，具体统计。（八）视病情给饮食指导，确保病人足够摄入量，做好胃肠营养管及鼻饲护理。（九）加强基础护理，预防多种护理并发症发生：1.眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。2.口腔护理：天天2--3次，以保持口腔卫生，预防发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。3.皮肤护理：每1--2小时翻身一次，必需时用气垫床，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。4.保持肢体良好功效位，合适应用体位垫，尽早开始功效锻练，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂发生。5.预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，预防尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必需时给膀胱冲洗。注意观察尿量、颜色、性状等。（十）保持大便通畅，养成良好排便习惯，便秘者可给人工通便或缓泻剂，观察大便颜色和性状。（十一）加强防护，躁动者合适约束，避免坠床或碰伤;惊厥时用牙垫，预防咬伤舌头。（十二）保持各管道通畅，妥善固定，防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌操作，防感染。严密观察引流液颜色、性质、量，并做好统计。十三）心理护理：勤巡视，多关心病人，多和病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病信心。（十四）严格实施交接班制度，做到床头交接班。二、危重患者护理技术规范（新增）【心肺复苏基础生命支持】（一）目标:以徒手操作来恢复猝死患者自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生忽然、意外死亡患者。（二）实施关键点1.评定和观察关键点。（1）确定现场环境安全。（2）确定患者无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看做无呼吸）。2.操作关键点。（1）立即呼救，同时检验脉搏，时间＜10s，寻求帮助，统计时间。（2）患者仰卧在坚实表面（地面或垫板）。（3）暴露胸腹部，松开腰带。4）开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线胸骨中心，另一手掌根部重合放于其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷最少5cm，每次按压后使胸廓完全反弹，放松时手掌不能离开胸壁，按压频率最少100次/min。（5）采取仰头举颏法（医务人员对于创伤患者使用推举下颌法）开放气道，简易呼吸器连接氧气，调整氧流量最少10～12L/min（有氧情况下）。使面罩和患者面部紧密衔接，挤压气囊1s，使胸廓抬举，连续2次。通气频率8～10/min。（6）按压和通气比30:2。（7）反复5个循环后，进行复苏效果评定，如未成功则继续进行CPR，评定时间不超出10s。（三）注意事项。1.按压应确保足够速度和深度，尽可能降低中止，如需安插人工气道或除颤时，中止不应超出10s。2.成人使用1～2L简易呼吸器，如气道开放，无漏气，1L简易呼吸器挤压1/2～2/3，2L简易呼吸器挤压1/3。3.人工通气时，避免过分通气。4.如患者没有些人工气道，吹气时稍停按压；如患者插有些人工气道，吹气时可不暂停按压。经鼻/口腔吸痰法】（一）目标清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。（二）实施关键点1.评定患者：（1）了解患者意识状态、生命体征、吸氧流量。（2）患者呼吸道分泌物量、粘稠度、部位。（3）对清醒患者应该进行解释，取得患者配合。2.操作关键点：（1）做好准备，携物品至患者旁，查对患者，帮助患者取适宜体位。（2）连接导管，接通电源，打开开关，检验吸引器性能，调整适宜负压。（3）检验患者口腔，取下活动义齿。（4）连接吸（6）假如经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者能够使用压舌板或口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕，取出压舌板或口咽气道。（7）清洁患者口鼻，帮助患者恢复舒适体位。3.指导患者：（1）假如患者清醒，抚慰患者不要担心，指导其自主咳嗽。（2）通知患者合适饮水，以利痰液排痰管，滑润冲洗吸痰管。（5）插管深度适宜，吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。6）假如经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者能够使用压舌板或口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕，取出压舌板或口咽气道。（7）清洁患者口鼻，帮助患者恢复舒适体位。3.指导患者：（1）假如患者清醒，抚慰患者不要担心，指导其自主咳嗽。（2）通知患者合适饮水，以利痰液排（三）注意事项1.根据无菌操作标准，插管动作轻柔，灵敏。2.吸痰前后应该给高流量吸氧，吸痰时间不宜超出15秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔3-5分钟，患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。3.如患者痰稠，能够配合翻身扣背、雾化吸入；患者发生缺氧症状如紫绀、心率下降等症状时，应该立即停止吸痰，休息后再吸。4.观察患者痰液性状、颜色、量。【经气管插管/气管切开吸痰】（一）目标保持患者呼吸道通畅，保持有效通气。（二）实施关键点1.评定患者：（1）了解患者病情、意识状态。（2）了解呼吸机参数设置情况。（3）对清醒患者应该进行解释，取得患者配合。2.操作关键点：（1）做好准备，携物品至患者旁，查对患者。（2）将呼吸机氧浓度调至100%，给患者纯氧2分钟，以预防吸痰造成低氧血症。（3）接负压吸引器电源或中心负压吸引装置，调整压力（成人为150-200mmHg）。4）打开冲洗水瓶。（5）撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部和负压管相连。（6）非无菌手断开呼吸机和气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸巾上。用戴无菌手套一只手快速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，避免在气管内上下提插。7）吸痰结束后立即接呼吸机通气，给患者100%纯氧2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。（8）冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰应重新更换吸痰管。（9）吸痰过程中应该观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征改变情况。（10）帮助患者取安全、舒适体位。（三）注意事项1.操作动作应轻柔、正确、快速，每次吸痰时间不超出15秒，连续吸痰不得超出3次，吸痰间隔给予纯氧吸入。2.注意吸痰管插入是否顺利，碰到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。3.吸痰管最大外径不能超出气管导管内径1/2，负压不可过大，进吸痰管时不可给负压，以免损伤患者气道。4.注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管手不被污染。5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。6.吸痰过程中应该亲密观察患者病情改变，如有心率、血压、血氧饱和度显著改变时，应该立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给纯氧吸入。心电监测技术】（一）目标【监测患者心率、心律改变。（二）实施关键点1.评定关键点：（1）评定患者病情、意识状态。（2）评定患者皮肤情况。（3）对清醒患者，通知监测目标及方法，取得患者合作。（4）评定患者周围环境、光照情况及有没有电磁波干扰。2.操作关键点：（1）检验 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 仪功效及导线连接是否正常。（2）清洁患者皮肤，确保电极和皮肤表面接触良好。（3）将电极片连接至检测仪导连线上，根据监测仪标识要求贴和患者胸部正确位置，避开伤口，必需时应该避开除颤部位3.指导患者：（1）通知患者不要自行移动或摘除电极片。（2）通知患者和家眷避免在检测仪周围使用手机，以免干扰监测波形。（3）指导患者学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感立即告诉医护人员。。（4）选择导联，确保监测波形清楚、无干扰，设置对应合理报警界限。（三）注意事项1.依据患者病情，帮助患者取平卧位或半卧位。2.亲密观察心电图波形，立即处理干扰和电极脱落。3.每日定时回顾患者二十四小时心电监测情况，必需时统计。4.正确设定报警界限，不能关闭报警声音。5.定时观察患者粘贴电极片出皮肤，定时更换电极片和电极片位置。6.对躁动患者，应该固定好电极和导线，避免电极脱位和导线打折缠绕。7.停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。【血氧饱和度监测技术】（一）目标监测患者机体组织缺氧情况二）实施关键点1.评定患者：（1）了解患者身体情况、意识状态、吸氧流量。（2）向患者解释监测目标及方法，取得患者合作。（3）评定局部皮肤或指（趾）甲情况。（4）评定周围环境光照条件，是否有电磁干扰。2.操作关键点：（1）准备好脉搏血氧饱和度监测仪，或将监测模块及导线和多功效监护仪连接，检测仪器功效是否完好。（2）情节患者局部皮肤及指（趾）甲。（3）将传感器正确安放于患者手指、足趾或耳廓处，使其光源透过局部组织，确保接触良好。（4）依据患者3.指导患者：（1）通知患者不可随意摘取传感器。（2）通知患者和家眷避免在检测仪周围使用手机，以免干扰监测波形。（三）注意事项1.观察监测结果，发觉异常立即汇报医师。病情调整波幅及报警界限。2.下列情况能够影响检测结果：患者发生休克、体温过低、实用血管活性药品及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也能够影响监测结果。3.注意为患者保暖，患者体温过低时，采取保暖方法。4.观察患者局部皮肤及指（趾）甲情况，定时更换传感器位置。【输液泵/微量泵使用技术】（一）目标正确控制输液速度，使药品速度均匀、用量正确并安全地进入患者体内。（二）实施关键点1.评定患者：（1）了解患者身体情况，向患者解释，取得患者合作。（2）评定患者注射部位皮肤及血管情况。2.操作关键点：（1）查对医嘱，做好准备。（2）安全正确地放置输液泵。（3）正确安装管路于输液泵，并和患者输液器连接。（4）根据医嘱设定输液速度和输液量和其它需要设置参数。（5）使用微量输液泵应将配好药液注射器连接微量输液泵泵管，注射器正确安装于微量输液泵。3.指导患者：（1）通知患者使用输液泵目标，输入药品名称、输液速度。（2）通知患者输液肢体不要进行猛烈活动。（3）通知患者及家眷不要随意搬动或调整输液泵，以确保用药安全。（4）通知患者有不适感觉或机器报警时立即通知医护人员。（三）注意事项1.正确设定输液速度及其它必需参数，预防设定错误延误诊疗，2.护士随时查看输液泵工作状态，立即排除报警、故障，预防液体输入失控。3.注意观察穿刺部位皮肤情况，预防发生液体外渗，出现外渗立即给对应处理。【除颤技术】（一）目标纠正患者心律失常（二）实施关键点1.评定和观察关键点。（1）评定是否忽然发生意识丧失、抽搐、发绀、大动脉搏动消失。（2）了解心电图示波为室颤、室速图形。2.操作关键点。（1）呼叫寻求帮助，统计时间。（2）患者取仰卧位。（3）开启除颤仪调至监护位置（开机默认监护导联为PADDLES导联，即心电导联Ⅱ），手柄电极涂导电膏或将生理盐水纱布放于除颤部位：负极（STERNUM）手柄电极放于右锁骨中线第二肋间；正极（APEX）手柄电极应放于左腋中线平第五肋间。两电极板之间相距10cm以上。（4）选择除颤能量，使用制造商为其对应波形提议能量剂量，通常单相波除颤用200～360焦耳，直线双相波用120～200焦耳，双相指数截断（BTE）波用150～200焦耳。确定电复律状态为非同时方法。（5）术者双臂伸直，使电极板紧贴胸壁，垂直下压，充电，确定周围无人员直接或间接和患者接触，同时术者身体离开患者床单位。（6）双手同时按压放电按钮除颤。（7）观察心电示波，了解除颤效果和并发症。（三）注意事项。1.除颤时远离水及导电材料。2.清洁并擦干皮肤，不能使用酒精、含有苯基酊剂或止汗剂。3.手持电极板时，两极不能相对，不能面向自己。4.放置电极板部位应避开瘢痕、伤口。5.如电极板部位安放有医疗器械，除颤时电极板应远离医疗器械最少2.5cm以上。6.患者右侧卧位时，STERNUM手柄电极，置于左肩胛下区和心脏同高处；APEX手柄电极，置于心前区。7.安装有起搏器患者除颤时，电极板距起搏器最少10cm。8.假如一次除颤后不能消除室颤，移开电极板后应立即进行胸外按压。9.操作后应保留并标识除颤时自动描记心电图。10.使用后将电极板充足清洁，立即充电备用；定时充电并检验性能。【洗胃技术】（一）目标1.经过实施洗胃抢救中毒患者，清除胃内容物，降低毒物吸收，利用不一样灌洗液中和解毒。2.减轻胃黏膜水肿，预防感染。（二）实施关键点1.评定患者：（1）了解患者病情，抚慰患者，取得患者合作。（2）对中毒患者，了解患者服用毒物名称、剂量立即间等。（3）评定患者口鼻腔皮肤及粘膜有没有破损、炎症或其它情况。2.操作关键点：（1）口服洗胃法：患者取坐位，取下患者活动义齿，将一次性围裙围至患者胸前，水桶放于患者面前；用压舌板刺激患者咽后壁或舌根诱发呕吐，遵医嘱留取毒物标本送检；帮助患者每次饮洗胃液300-500毫升，用压舌板刺激患者咽后壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行，直接洗出液水清、嗅之无味为止。（2）自动洗胃机洗胃法：连接洗胃机并打开电源；患者取左侧卧位，昏迷者取去枕平卧位，头偏向一侧；取下患者活动性义齿，取一次性围裙围于胸前，置弯盘及纱布于口角旁；润滑胃管，据患者情况选择胃管插入深度；确定胃管在胃内后，遵医嘱留取毒物标本送检；连接洗胃机管道，调整参数，每次注入洗胃液300-500毫升；洗胃过程中，亲密观察患者病情、生命体征改变及洗胃情况，观察洗胃液出入量平衡、洗出液颜色、气味。三）注意事项1.插管时动作要轻快，切勿损伤换装食管及误入气管。2.患者中毒物质不明时，即使抽取胃内容物送检，应用温开水或生理盐水洗胃。3.幽门梗阻患者，洗胃宜在4-6小时或空腹时进行，并统计胃内潴留量，以了解梗阻情况，供不也参考。4.吞服强酸、强碱等腐蚀性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿孔。5.立即正确统计灌注液名称、液量，洗出液量及其颜色、气味等洗胃过程中。6.确保洗胃机性能处于备用状态。三、危重患者护理工作步骤四、危重患者护理应急预案为主动抢救危重患者，保障病人生命安全，提升抢救成功率，特制订危重患者护理应急预案。 （一）、建立危重患者管理工作机制 1、建立危重病人上报 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载  危重病人是临床科室、医护人员关键管理对象，也是医院医疗护理质量管理关键对象。各科室危重病人，立即填写危重病人上报表报护理部。2、建立、健全危重患者抢救组织 医院成立由各科主任护士长组成抢救网，各科成立由业务骨干组成抢救小组，抢救组织组员应随叫随到。 3、护理部掌握全院危重患者护理情况，相关键地巡视危重病人，参与或组织指挥全院性重大抢救和各科危重病例临床护理讨论、会诊等，检验考评诊疗小组对危重病人质量控制方法落实情况，立即处理护理管理中多种重大和特殊问题，随时向业务院长汇报重大情况。 （二）、严密观察和监护病情改变 对危重病人而言，严密观察病情改变是一项极其细致而又关键诊疗活动，要求医护人员要有高度责任心和仔细工作态度，注意立即捕促病情改变情况，为挽救病人生命赢得宝贵时间。 1、加强护理观察和监护 2、各科医师及护理人员要加强对危重病人查房，立即掌握病情改变情况，对病情转归趋势作出判定，并依据病情立即调整改疗方法。 3、要充足利用现代检测、监测技术，对危重病人进行连续定时检测、监测，立即指导诊疗工作。 三）、提升应急能力 危重病人病情改变可能骤然恶化，需要争分夺秒地立即处理或抢救，不然，就会失去抢救时机，付出难以填补代价。所以，确保危重病人得到立即有效救治，加强危重病人护理管理至关关键。1、建立和保持通畅通信呼叫系统 2、保持抢救物资、装备处于完好状态 ，抢救器械药品必需齐全完备，要定人员保管、定放置地点、定数量品种、定时消毒灭菌、定时检验维修，用后随时补充。值班人员必需熟练掌握多种器械、仪器性能及使用方法，抢救物品通常不外借，以确保应急使用。3、加强一线医护人员抢救技能培训，如心肺复苏技术、气管插管、静脉切开术、吸痰、洗胃、心电监护等抢救技术，一线医护人员应熟练掌握，确保病情忽然恶化危重病人，能在一线医护人员发觉时，立即在现场得到救治。4、严格实施抢救制度（1）参与抢救人员必需全力以赴，明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位，严格实施各项制度和操作规程。医生未到以前，护理人员应依据病情立即给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压等抢救方法。（2）严密观察病情，统计立即具体，用药处理正确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。（3）严格实施交接班制度和查对制度。对病情改变、抢救经过、多种用药等具体交接及统计，全部药品空安瓿须经两人查对后方可弃去。口头医嘱在实施时，应加以复述。抢救完成须做好用具消毒。五、危重患者病情改变风险评定制度（新增）（一）对危重患者进行风险评定目标是早期发觉危及患者生命生理异常现象，确定纠正异常现象合适方法，早期做出诊疗。 （二）危重患者病情改变风险评定应从以下多个方面评定：神经系统评定、呼吸系统评定、心血管系统评定、营养或代谢系统评定、排泄系统评定、试验室检验、导管滑脱危险评定等。 （三）每班责任护士均需依据病人病情评定分管病人，亲密监测和统计，给对应护理方法，并需班班床头交接。 （四）病人病情加重时再评定，应由高级责任护士实施，并落实对应护理方法。 （五）、每日病人评定包含通常情况评定及依据病情选择评定系统。各系统评定内容以下： 1.中枢神经系统评定 （1）、患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情改变、使用麻醉镇静类等特殊药品时应随时评定。 （2）意识障碍患者使用Glasgow评分标准评定患者意识障碍或昏迷程度。意识状态显著恶化往往提醒代偿机制耗竭或严重神经系统疾病，需立即进行支持诊疗。 （3）发觉患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有没有改变，以评定患者中枢神经功效。 2.呼吸系统评定 （1）自主呼吸情况及呼吸形态。不管患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变均提醒病情危重。脉搏氧饱和度不能作为单独呼吸判定指标，呼吸异常进入晚期时才会显著降低。假如患者虽有呼吸困（2）观察人工气道种类、深度、固定及气囊情况。有没有气道梗阻，经过视诊、触诊、听诊发觉气道梗阻证据。应注意气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化，往往提醒代偿机制耗竭，或心动过缓提醒立即发生心跳呼吸骤停。（3）呼吸机运行情况。 难却没有氧合障碍，应立即寻求非呼吸原因，如代谢性酸中毒或全身性感染。4）两肺呼吸音。听诊时注意有没有喘鸣音。应注意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音，尤其是病情极重患者。 （5）血气分析情况。 （6）胸腔闭式引流：置管深度及部位、水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。 3.心血管系统评定 （1）心电监护连接情况。 （2）心电血压监护结果评定并统计。除血压观察外，不能忽略代偿机制影响，低血压往往是心血管功效异常晚期表现。应注意有没有皮肤湿冷，少尿、代谢性酸中毒，毛细血管充盈时间延长等表现。注意分辨休克种类。 4.评定和统计压疮分期、部位、面积及处理。 5.排泄系统评定 （1）导尿管在位、固定、紧接于引流袋。 （2）液体平衡、特殊指标等情况。（3）异常排尿观察、统计及处理。 （4）异常排便观察、统计及处理。6.试验室检验     关键关注试验室检验指标包含：动脉血气、电解质、肾功效、血常规及凝血指标。 7.管道滑脱危险原因评分按管道滑脱危险原因评分表实施。 （六）、责任护士每日评定后，采取对应护理方法，同时在护理统计单上统计。六、危重患者安全护理制度和方法（新增）（一）危重病人入院、转科由所在科室护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。（二）认真落实分级护理制度。（三）危重病人出科做任何检验应由医或护陪同前往。（五）配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、灵敏，并注意语言严谨，避免引发医疗纠纷。（六）对谵妄、躁动和意识障碍病人，合理使用防护用具，预防意外发生。牙关紧闭、抽搐病人，可用牙垫、开口器，预防舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引发抽搐。（七）危重病人抢救时，尽可能避免病人家眷在场，以免影响抢救工作进行，必需时通知家眷，听取家眷 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 。八）做好基础护理，严防护理不妥而出现并发症。（九）护士在工作中严格实施三查七对制度，正确实施医嘱，确保病人医疗安全，并保持工作连续性，严格交接班，同时做到谁实施，谁签字，谁负责。（十）加强巡视病房，严密监测病人生命体征，立即正确地统计病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。