精选文档宣汉县人民医院痛苦诊断知情赞同书患者姓名：年纪：床号：地点：敬爱的患者朋友：您好！基于现代医学诊断、检查、治疗举措的限制性，以及显然个体差别的存在，特别是慢性痛苦病因，病理、病情变化的复杂性，作为医生，我们有责任将以下与痛苦诊断治疗的有关问题做以下
说明
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，希望您及您的家眷或监护陪同在医生的指导下做出理智而明确的选择：I.依照您的病史、联合有关检查及化验结果，初步诊断为：；以及；II.治疗
计划
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：（必选√或增补）□药物治疗、□局部穴位注射、□神经阻滞/调制/毁损治疗、□针刀/银质针松解、□关节腔内注射、臭氧治疗、□经穴埋线、□射频融化、□微创介入止痛，【代替
方案
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】等综合治疗。Ⅲ.治疗目的:□除去炎症、促使修复；□松解减压、改良循环；□解痉镇痛、祛除病因及改良器官功能：□；提升生活质量等。Ⅳ.如您拒绝实验或延迟以上治疗，可能造成：□痛苦或有关器官功能阻碍加重；□致畸、致残；□严重影响生活质量增添精神精神难过及医疗负担等。假如坚持拒绝或延迟上述治疗，结果自己担当。.我们将严格执行临床技术操作规范、严格依照《药典》规定使用有关药物；但基于当前医学水平，治疗举措仍存在必定的限制性和不确立性，治疗期仍存在发生：[1]晕针、药物中毒、过敏（少见）；甚至呼吸心跳骤停危及生命可能。（稀有）[2]实行神经阻滞或椎管内治疗时，操作规范并使用规范剂量药物，仍出现呼吸克制、血压骤停，虽经踊跃救治，仍致使不良结果（如截瘫、休克、不测死亡等）。（稀有）[3]按操作规范进行椎管内穿刺、置管或注射药物后，引发或加重腰背痛、头痛，发僵硬脊膜外血肿、感染、神经损害，甚至截瘫致残等不良结果。（稀有及少见）[4]严格规范消毒操作，仍存在穿刺点或注射部位脂肪液化、感染等发生可能。（很少)[5]严格规范实行神经阻滞、针刀、银质针等，治疗后出现血肿、血气胸或断针等。（稀有）[6]围治疗期，突发各样严重心律失态、神经反射性血流动力学巨变等不良事件。(少见）严格治疗规范，仍出现引发或加重原有疾病病症，或致使组织器官功能衰竭。（很少见）饱胃患者，虽已采纳预防举措，但仍不可以完整防止发生呕吐、误吸，甚至窒息。（稀有）其余不测情况，如复杂、固执性痛苦，单次治疗疗效不好，需多次频频治疗甚至手术等。Ⅵ.如发买卖外状况，抢救处理可能致使实质花费较估计花费显然增添，同时医保病人可能使用特需非医保药物或医用资料，花费需要患者或家眷自付。我们将以高度的责任心，仔细执行临床技术操作规范规程；同时，竭尽医学的知识与智慧，尽可能躲避或减少医学不测和并发症的发生。一旦不测状况出现，我们势必全力救治；但基于当前医疗技术的限制性和存在个体差别等多种要素的.精选文档宣汉县人民医院痛苦诊断知情赞同书影响，很少量患者仍可能最后致使组织器官功能阻碍、残废、甚至死亡等不良结果，我们深表遗憾与抱歉。在您获得经管医师明确的医学诊断方案见告后，请您详尽阅读以上内容。患者及家眷或受权监护人（含单位）如对上述问题能充分理解，并愿意担当相应风险，请执行署名手续。.紧迫状况处理受权申明：我仅赞同拥有医学执业资格、相应临床经验的痊愈医师和由其亲身选择的、可信任的助手来为我实行紧迫处理治疗方案。自己理解医学上存在难以防止的风险与并发症，对此自己已有充分的理解和思想准备；我申明并许诺我会踊跃配合医生进行治疗，并按规定缴纳全部花费。自己理排除了医生见告的医疗危险外，尚存在发生预料不到的特别状况；在此，我受权并恳求我的痊愈医师，在突发不测事件时，从考虑患者利益角度出发，依照医学规范及惯例予以实时合理处理，特别是发生紧迫、危险状况时！（以“√”+手印表示申明者选择）：我再次申明：□赞同实行并自发接受该（治疗或检查）方案、自发担当相应风险及资费，并受权予以切合医学规范的、踊跃而妥当的临床处理。□不一样意实行该（治疗或检查）方案及担当相应风险。注：同类治疗本次署名有效！申明者（患者或患者家眷）署名或手印：与患者关系:联系方式：医师署名：日期年月日.
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