腰椎间盘突出症(腰痹病)中医临床路径[1]

腰痹病（腰椎间盘突出症）中医临床路径腰椎间突出症又称腰椎纤维坏破裂症主要是指腰椎间盘，龙其腰椎3/4、腰4/5、腰51椎间盘的纤维破裂和平共处织组突出，压迫和刺激相应水平的一侧或两侧坐骨神经根所引起的一系列症状和体征。腰椎间盘突出引起的股神经痛发生较少。椎间盘退行性病变可以是椎间盘突出的原则，也可是以椎间盘突出的结果，属中医“痹证”、“腰腿痛”范畴。（一）疾病诊断中医诊断：腰痹病（ZY/T001.9-940西医诊断:椎间盘突出症(TCD-10编码:M51.202)诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 参照国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》(1994年版)从以下三方面作为诊断论据。一、病史和症状（一）多系中年人，常有腰部外伤史。且有弯腰拾物、身体旋转后出现腰痛史。（二）病人初为腰痛，继则向患侧臀部、大腿、小腿、足跟部放射。（三）弯腰、咳嗽，喷嚏等皆可引起放射痛，卧床休息可减轻。（四）以上症状可因轻微扭伤或活动后复发。二、体征（一）腰椎出现侧弯，生理前凸减少或消失。（二）腰部活动受限。（三）压痛点常在骸核突出部位，如腰椎4/5或腰5/骶1间隙及其患侧椎旁，常向下肢放射，沿坐骨神经走行区域亦有压痛。（四）小腿外侧、足背外侧常有麻木区，可伴有拇趾背伸肌力减弱。（五）膝及跟腱反射可正常或减弱。（六）直腿抬高试验及加强实验阳性，压迫症状越重，抬起角度越小。（七）小腿及足部肌肉轻度萎缩。三、放射线检查平片排除其他骨病，有无腰椎侧弯、腰椎生理前凸减少或消失、椎间隙变窄或不等宽、椎体上下缘增生等。侧位观前窄后宽者更有诊断意义。对诊断有困难者，可考虑椎管内、硬膜外、椎间盘造影协助诊断。CT扫描或磁共振检查对病变部位和突出程度的判定较X线检查更为明确。中医治疗一、病理分工期（一）急性发作期急性发作，腰痛或伴下肢放射痛难忍，活动受限。（二）临床缓解期疼痛明显好转，可忍受，但缠绵不绝，反复出现。（三）恢复期腰痛及下肢入射痛症状基本消失，但仍隐隐作痛，遇劳或遇寒加重。二、中医辩证分型（一）血瘀气滞型症状：腰痛如刺，痛有定处，疼痛向单侧或双侧下肢放射，日轻夜重，活动或咳嗽时症状加重，轻者俯仰不便，重者不能转侧，痛下拒按，局部拘急有僵硬感。（二）风寒湿阴型症状：腰腱部冷痛重者，转侧不利，抱急不舒，疼痛时转时重，遇冷加重，得温则减，阴寒雨湿之日发作或有加重，静卧痛不减，舌苔白，脉沉而迟缓，有有风邪者，腰痛左右不定，牵引两面三刀足，或连肩背，或关节游走痛。（三）湿热阻痹型症状：腰腿痛，痛处伴有热感，疼痛重时可为胀痛或跳痛，伴有小腹坠胀，热天或雨天疼痛加重，而活动后或可减轻，小便混浊黄赤，口苦，苔黄，肪濡数或弦数。（四）肝肾亏虚型症状，腰腿痛以酸软为主，腰膝酸软无力，劳累或情志不遂时加重，卧则减轻，喜按喜揉，腿膝无力，常反复发作，偏阳虚者畏寒怕冷，少数派拘急，面色晃白，四肢不湿，少气乏力，淡，脉沉细，偏阴者，则心烦失眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热，红少苔，脉细数。三、治疗措施1、卧硬板床休息2、针炙治疗由我院针炙专科医师完成，根据病情虚实，酌情使用平补泻或补手法，每日1次，每次留针30分钟，每种证型均可取夹（压痛点附近），并配合患肢的委中、环跳，阳陵泉以电针刺激，刺激强度以患者耐受为度。疗效评估：临床实践证明，腰椎间盘突出症患者应用针灸治疗后，腰腿痛症可得到明显缓解，病程也相应缩短，现有的相关文献也显示，针灸治疗可以起到调和气血、疏通经络、化止痛，补益肝肾的作用，能降低神经未梢的兴奋性，缓解肌肉痉挛，扩张周围血管，改装病变部位的的血液环，促进局部的代谢，提高抑痛物质并转化致痛物质，从而达到镇痛的效果。3、中药治疗（1）血气滞型：腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜重，俯转侧困难，痛处拒按，舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦紧或治法：活血化瘀，理气止痛。方药：活络效灵丹加减（当归、丹参、乳香、没药各12ｇ，川芎、元胡各10ｇ，水煎服，日服1剂，分2次服）。疼痛剧烈，重用乳香，没药，口渴心烦，加石膏、知母、生地，肢体肿胀，加茯苓、泽泻、车前子。（2）风寒湿阴型：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨疼痛加重，肝体发凉，舌白或，脉沉紧或濡缓。治法：祛寒行湿，温经通络。方药：独活寄生汤加减。独活寄生汤化裁（活，独活、秦艽、当归、牛膝各12ｇ，桂心、川芎各6ｇ，木瓜、川断，防风、乳香、威灵仙各10ｇ。水煎服，日1剂，分2次服）。疼痛剧烈、畏寒重者，加制附子，制川乌、制草乌，疼痛不愈，加续断、狗脊。筋脉拘挛者加伸筋草鞋、鸡血藤。（3）湿热阻痹型：腰部疼痛，腿软无力，痛处有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄，脉濡数或弦数。治法：清热利湿，舒筋止痛。方药：加味二妙散（苍术、黄柏、木瓜、怀牛膝各12ｇ，薏苡仁。忍冬藤各30ｇ，防己、木通10ｇ，水煎服，日1剂，分2次服，疼痛剧烈，加乳香、没药。口渴心烦，加石膏、知母、生地，肢体肿胀，加茯苓、泽泻、车前子。）（4）肝肾亏虚型：腰部酸痛，腿膝乏力,劳累更甚,卧则痛减.偏阳虚者面色晃白,手足不湿,少气懒言,腰腿发凉，或有阳痿，早泄，妇女带下清稀；舌质淡，脉沉迟，偏于阴虚者咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦，或有精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数，治法：补肾固腰，阳虚湿肾，阴虚阴。方药：偏阳虚者用健芪归附汤（千年健、附子、黄芪，地黄、山茱枸杞子，杜仲，丝子，当归）偏阳虚者用左归（地黄、山药、山茱枸杞子杜仲，丝子咱牛膝、鹿角胶、龟板胶）腰痛日久不愈，并无阳虚或阴虚症状都，一般于肾虚，可服用、龟鹿二仙胶，（鹿角、龟板、人参、枸杞）补肾壮腰。水煎服，日暮途穷剂，分2次服。疗效评估，病程较长的腰椎间盘突出症患者，中医辨证多属肝肾不足，且以肾阳虚为主，对此类患者我科采用经验方健芪归附汤治疗，经大量临床观察证实，其有效率在93.1%以上,4、其他治疗：疼痛严重者，可配合西药甘露醉、七叶钠等脱水消肿，倍他米松或地塞米松消炎止痛，丹参注、血栓通注等血祛止痛，必要时考虑手术治疗，根据不同的情况采用不着梳摘除术或椎板摘除钉棒内固定术。（二）、临床缓解期1、牵引疗法（1）电动骨盆牵引，牵引重量约25-45ｋｇ，每天1-2次，每次30分钟，牵引后症状加重者，不再作牵引治疗，牵引后卧硬板休息。（2）三维立体电脑牵引床牵引，在电脑控制下，依椎间盘突出的部位调整牵引方向（三维），快速牵引，术后卧硬板休息3-4周，孕妇，高血压，心脏病患都禁用。牵引治疗对腰椎间盘突出症较为有效，但一定要选择好其适应症，因为并不是每个患者都适合于牵引治疗的，只有下列情况才可牵引治疗：1、初次发作并且闰程较短的患者，一般病程不超过6个月，2、病程长（超过6个月），但病状及体征较轻者，3、由于其他病而不宜施行手术者。（1）牵引按压法：患者俯卧，两手反映住床头，一助手在床前拉患者部，一助手拉住两踝，向两端拔伸牵引约10分钟，术者立患者一侧用指或手掌按压信旁压痛点，按压时力量由轻变重，此法可便椎间隙变宽，利于是核得还纳。（2）俯卧扳腿法：术都一手按压腰部，别一手托住腿部，使该下肢尽量后伸,左右侧各做一次.（3）斜扳法，患者侧卧，卧下肢伸，别一下肢屈曲放于对侧小腿小，术者站立立其面前，肘部弯曲，用以肘部前臂上端置于患侧肩前方并向外推动，别一肘部上部向内扳动，同时用力推广肩向后，骨盆向前,使柱发生放转，此时可听到“咔哒”声，便不可追求弹响，此法可使椎间隙产生负压，利于核还纳。（4）腰椎定位旋转法：患者单个突歪时采用此法，向右扳动时，患者坐于凳上，助手站于患者前方，两腿夹患者左腿，双手压住左侧大腿根部，以稳定患者，术者部立其侧后方，左手指抵住偏突之一突，右手从患者下穿过，反扣患者颈项部，使患者腰部缓慢前屈，至左手指感受之下一步突欲动时，控制些前屈角度，反扣颈部令患者向右缓慢旋转，至柱扭转弹性限制位，感受到有阻抗时，右手继续右施，左手指向左侧推顶偏突突，作一突发扳动，扩大旋转幅度3-5度，常可听到“咔哒”声响，左手指可感受到期突有跳动感，向左扳动时方向相反。（5）抖法L患者俯卧，胸部垫以软枕，两手把住床头，术者立于足侧，双手握住踝部，在用力牵引的时时进行上下抖动，重复数次。重手法实施时间约15分钟，然后再采用轻手法5分钟左右，即可结束。3、理疗（1）中频治疗仪：每次20分钟，每日1-2次（2）消炎止痛仪：每次20分钟，每日1-2次（3）磁热治疗仪：每次20分钟，每日1-2次（4）中药熏洗仪：每次20分钟，每日1-2次4、拔罐疗法，每日1次。5、中药外治法1、中药熏蒸疗法辨证施治：基本药物（红花9ｇ，川芎、桑枝、细才、辛各10ｇ，牛膝，威灵仙各15ｇ，陈皮、海桐皮、伸筋草地、路路通各12ｇ等）血瘀型加乳香、没药各15ｇ，三七10ｇ血4ｇ寒湿型加桂枝、苍术各12ｇ，附片9ｇ；湿热型加麻黄、荆芥各10ｇ、茯苓15ｇ；肝肾亏虚型加桑寄生、独活各15ｇ；熏蒸方法：患者取卧位于熏蒸床上，将裸的腰部对准熏蒸窗，按通电源，预置温度一般为48度左右，1-2次/ｄ，每次30分钟，15天为一个疗程，可连续应用。中药熏蒸疗法既起到中药祛风能络，活血化瘀，补益肝肾的作用，同时借助药液的湿度，扩张局部毛细血管，改善局部血液循环，促进药液吸引，直达病所发挥作用，达到治疗目的。2、伤科散外贴为我科自制外用药，以乳香，没药，丁香，元胡等为主制成，伤科散具有活血化化瘀、消肿止痛、续筋接骨的功效，对急性发作期的腰椎间盘突出症有缓解疼痛，改善症状的作用。（三）恢复期以功能锻炼为主，患者应带腰围，避风寒，加强腰背肌功能锻炼，避免腰部劳损及处伤，以防止复发。（1）功能锻炼原则：先慢后快，先小幅度后大幅度，先局部后整体，先轻后重，循序渐进，持之以恒，锻炼初始对患者进行示范、指导，使其掌握正确的方法。（2）功能锻炼的形式与内容1、床上锻炼：预防病人因长期卧床导致和肌肉萎缩，直腿抬高锻炼：主要锻炼窝肌和股四头肌，病人平卧于床上，双腿交替抬高、放下，反复进行，抬腿时应尽量使下肢与身体成直角，侧卧位梨状肌舒缩锻炼；病人侧卧与床上，上面的腿抬高，抬腿时应尽量使两腿之间的角度为直角，两腿交替进行，此方法可使下肢的外展肌群和部得到锻炼，仰卧位拱桥式背伸肌锻炼；病人仰卧于床上，双脚掌、双肘部、后枕部着床，小腿与床垂直用力，使身体其他部他离床拱起像拱桥一样，此方法使用柱两侧背肌得到锻炼。腰背肌力量平衡，可保护柱在受力时不挤压椎间盘，飞燕点水式背伸肌锻炼；病人俯卧位，使腹部着地，四肢、头部抬起像飞燕一样，此方法也可便柱两侧膘背肌得到锻炼，2、地面锻炼：柱小角度前屈、后伸。侧弯、旋转腰部活动，蹲一站一挺运动，瞩患者缓慢下蹲，然后站起后挺胸，使柱成弧形，丰富进行，主要锻炼柱小关节的灵活性及其肌肉的弹性，快慢步交替行走锻炼，主要锻炼下肢肌力协调性。3、器械锻炼：早期既手法复位或出现症状1周内锻炼，采用腰椎牵引，主要是对腰椎关节及周围组织的牵引锻炼，目的是解除腰背肌的痉挛，使柱间隙增宽，缓解椎间盘受到的压力，使突出的椎间盘回缩复位。后期锻炼是指治疗3周以后的锻炼，选用俯卧式腰背肌锻炼器锻炼腰背伸肌和下肢锻炼器主要锻炼下肢后肌群肌力。四、存在的治疗难点1、部分病人的远期疗效仍然不够理想，且无法通过加大药味计量或者延长疗程来解决。2、腰痛的发病除外伤，咳嗽等常见诱因，季节天气的变化也能导致症状的反复。五、解决措施“未病无防”理念的运用，骨性关节炎在冬春季节发病率明显上升，我们采用冬病夏治的方法，在每年的三伏期，进行穴位由于贴敷。六、护理1、保持病室安静，空气流通，避免对流风，保持湿度适宜。2、做好心理护理，主动与患者沟通，做好入院介绍，消除患者的陌生感，向患者介绍同种疾病成功的病例，解除患者的紧张情绪，减少顾虑和担忧，树立战胜疾病的信心面按心配合治疗。3、对行动不便的患者，要做好生活上的护理，协助床上擦浴、洗头，使患者舒适，扶持患者下地行走，防止跌卜。4、按医嘱给予消炎止通，营养，神经、补肾的药物口服，并观察用药后的效果及反应。5、患者疼痛期以卧床休息为主，平卧硬板床，头垫一个枕头为宜，腰腿部适当制动，指导患者轴式翻身，勿久行久坐，恢复期勿长时间直立行走，坐立时，必须佩带腰围保护和支撑腰部。6、饮食宜营养易消化，活血社瘀，强筋壮骨之品，鼓励便秘患者多食富含维生素的新鲜蔬菜及水果，忌服辛辣刺激食物。七、疗效评估（一）疗效评估标准参照中华骨科柱学组腰背痛评定标准拟定。优：临闲症状缓解，腰椎活动度，直腿抬高试验以及神经功能均恢复，并能恢复原业的工作和生活；良：临床症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验和神经功能部分改善，不能恢复原来的工作和生活，：差：治疗后临床症状、体征无改善或反而加重。（二）由于非手术治疔只能改善症状，不能从影响学上消除突出物，因此可因劳累或受凉而反复发作，而腰椎盘突出症的疗效果与闰程成反比，病程越长其治疗效果最差，行腰椎间突出髓摘除内固定术，有椎管狭窄患者则加行椎板切除减压，以期提高患者的生活质量，术后按照中医辨证予中药以助期康复。