广州市公司员工生育保险医疗费报销申请
表
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参保单位（或参保人）填写名称姓名社保号参个人电脑号参保保所在区人电话单联系人位联系电话参保的社保经办机构单位盖印计划生育手术申报原由急诊（在相应栏目上打√）异地临盆异地产检产后并发症就医医院医院级别万仟佰拾元角分医疗万仟佰拾元角分总花费医保经办机构填写受理人署名：业务章：年月日说明：办理医疗花费报销时，须将此表与生育保险峻求的其余资料一同报送医保经办机构申报，所要求的资料列于申请表反面。办理生育保险医疗费报销需携带资料一、计划生育手术。1、本报销申请表；2、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须供给单位或户口所在地街道计划生育工作机构
证明
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原件和复印件；实行复通术者须供给区（县）级以上计划生育行政部门同意手术的证明原件和复印件；3、医院诊疗证明（包含手术名称）或门诊病历原件和复印件；4、发票及医疗花费明细清单。5、异地手术者须持审查过的《广州市员工生育保险异地计划生育手术申请表》；二、在非选点医院急诊（包含已办《就医凭据》状况）。1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妻两方街道计生部门证明；3、已盖印的医院病历或出院小结(诊疗证明)复印件；4、单位报告（说明就诊原由），已办《就医凭据》的还需供给原件（或复印件）；5、发票及医疗花费明细清单。三、异地临盆（异地产检）。1、本报销申请表；2、审批经过的《生育保险选择定点医院申请表》，并按表要求由临盆医院填写医院级别及盖印；3、在广州市产前检查的须供给《就医凭据》；4、《计划生育服务证》复印件或夫妻两方街道计生部门证明；5、已盖印的医院病历或出院小结(诊疗证明)复印件；6、发票及医疗花费明细清单。四、产后并发症。1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妻两方街道计生部门证明；3、已盖印的医院病历或出院小结(诊疗证明)复印件；4、发票及医疗花费明细清单。温馨提示：属流感人口已婚育龄妇女，应该凭已向现居住地镇、街道计划生育工作机构办理申报存案后的计生证明资料；
浙公网安备 33021202002483