生产安全事故调查处理流程讲义

生产安全事故调查处理省安监局温波主要内容一、基本概念二、相关法律三、事故调查依据、程序四、典型案例分析一、基本概念　　生产安全事故及其相关名词的概念事故背景：具有目的性，即存在实现某种目的的行动过程中。事故过程：具有偶然性，即是突然发生的、违背意愿的意外。事故后果：具有严重性，即迫使行动暂时或者永远停止。事故：是指人们在实现其某一目的的行动过程中，突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或者永远停止的意外事件。1、生产安全事故：是指人们在进行生产经营活动过程中发生地违背人们意愿的、突发性事件的总称，通常会使正常的生产经营活动中断，同时造成人员伤亡或财产损失。2007年4月9日国务院颁布的《生产安全事故调查处理条例》（493号令）规定：生产安全事故是指生产经营单位在生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故。一、基本概念生产安全事故及其相关名词的概念2、生产安全事故基本特征：普遍性、随机性、必然性、复杂性、突变性、重复性、规律性、特定性、破坏性、过失性。　　分析特征对于认定事故性质，分清事故类别属于生产安全事故还是自然灾害，或者刑事案件（侵权行为）具有重要意义。一、基本概念生产安全事故及其相关名词的概念一、基本概念3、导致生产安全事故原因分为直接原因和间接原因，表现在五个方面生产安全事故及其相关名词的概念一、基本概念4、导致生产安全事故分类（五类）生产安全事故及其相关名词的概念5、玩忽职守：指国家机关工作人员严重不负责任，不履行或不正确地履行自己的工作职责。二、相关法律（一）事故调查处理的法律法规依据　　二、相关法律（一）事故调查处理的法律法规依据二、相关法律（一）事故调查处理的法律法规依据二、相关法律1、生产安全事故调查处理发展经历三个阶段：萌芽阶段,创立阶段,发展阶段。（二）事故调查处理及其相关概念（1）、全国生产安全事故走势图（2002--2011）总体稳定趋于好转1、生产安全事故调查处理发展经历（2）、我省安全生产事故回顾1960年5月9日大同矿务局白洞矿发生瓦斯、煤尘爆炸，矿井全部被毁坏，事故共造成684人死亡，其中井下直接死亡677人,酿成了这起建国以来最惨痛的矿难。二、相关法律（二）事故调查处理及其相关概念2001年11月15日,山西吕梁地区交城县天宁镇坡底煤矿，发生一起瓦斯爆炸事故，共造成33人死亡。2003年3月22日孝义市驿马乡孟南庄煤矿发生瓦斯爆炸事故，造成72人死亡。2005年11月14日，长治沁源县内，一辆货车冲入正在公路上跑操的学生队伍里，20名学生和1位老师当场死亡。2007年12月6日，洪洞县瑞之源煤业有限公司发生煤尘爆炸事故，造成105人遇难,１８人受伤，直接经济损失４２７５万元。３９名事故责任人被移送司法机关依法追究刑事责任8月1日凌晨1时许，娄烦县尖山铁矿“8.1”排土场垮塌特别重大事故，马家庄乡寺沟村部分房屋被埋，搜救出41具遇难者遗体和部分残肢、块。尖山铁矿“8.1”排土场垮塌特别重大事故.mpg“8.1”尖山铁矿特别重大排土场垮塌事故8月1日凌晨1时许，娄烦县尖山铁矿“8.1”排土场垮塌特别重大事故，使马家庄乡寺沟村部分房屋被埋，搜救出41具遇难者遗体和部分残肢、块。2008年9月8日，临汾市襄汾县新塔矿业有限公司980沟尾矿库发生特别重大溃坝事故，造成277人死亡、4人失踪、33人受伤，直接经济损失9619万元。113名事故责任人受到责任追究。2009年2月22日屯兰矿发生瓦斯爆炸特大事故，造成78人遇难，114名受伤。2010华晋焦煤公司王家岭矿“3·28”特别重大透水事故。造成153人被困。经全力抢险，115人获救，另有38名矿工遇难。直接经济损失4937万元。2012年2月25日河南省一运输公司客车从河南省前往晋城，在207国道晋城市泽州县境内坠入约45米深悬崖，造成15人死亡、19人受伤。（二）事故调查处理及其相关概念2、事故调查处理：政府有关部门组成事故调查组，依法依规对相关责任单位及责任人提出处理意见的一种执法行为。3、事故调查处理的组织领导者：地方各级政府。二、相关法律二、相关法律4、事故调查的原则（“四不放过”原则）（二）事故调查处理及其相关概念5、调查组的职责查清原因；核实损失；认定性质；确定责任处理意见；提出整改意见；完成报告。6、事故是安全生产工作的核心问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，一切工作均围绕事故展开。二、相关法律（二）事故调查处理及其相关概念（三）事故调查处理主体、类型及等级划分　　1、法律的执行主体：　（1）、各级政府及授权委托部门《安全生产法》第2条规定，“有关法律、行政法规对消防安全和道路交通安全、铁路交通安全、水上交通安全、民用航空安全另有规定的，适用其规定”。二、相关法律　　（2）《生产安全事故报告和调查处理条例》第2条：“环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例”；第45条：“特别重大事故以下等级事故的报告和调查处理，有关法律、行政法规或国务院另有规定的，依照其规定。”二、相关法律（三）事故调查处理主体、类型及等级划分2、事故主体单位生产制造类单位：矿山（煤矿、非煤矿）、化工、冶金、机械等类型企业。公共服务类单位：交通（公路、铁路、航空、水运等）、商场、餐饮、影院、公园等人员密集场所等企（事）业单位。二、相关法律（三）事故调查处理主体、类型及等级划分3、事故类型　　物体打击、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、车辆伤害、火灾、中毒和窒息、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、其他伤害（凡不属于前述伤害的事故均称为其他伤害。如扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤、钉子扎伤等）。二、相关法律（三）事故调查处理主体、类型及等级划分二、相关法律（三）事故调查处理主体、类型及等级划分4、三、事故调查依据、程序　　（一）事故调查的法律依据　　1.企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6443-86），对技术程序作了规定。　　2.《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)第23条规定：提高工伤事故死亡职工一次性赔偿标准。第28条规定：严格落实安全目标考核。第29条规定：加大对事故企业负责人的责任追究力。第30条规定：加大对事故企业的处罚力度。第31条规定：建立事故查处督办 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 。三、事故调查依据、程序　　3、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）（1）、事故调查主体(三种特性)三、事故调查依据、程序（一）事故调查的法律依据（2）、事故调查组的组成原则：遵循精简、效能的原则（3）、调查组设置及分工三、事故调查依据、程序（一）事故调查的法律依据（二）事故调查程序三、事故调查依据、程序1、规则：是对行政调查的相关行为进行控制的重要手段。→查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失→认定事故的性质和事故责任→提出对事故责任者的处理建议→总结事故教训，提出防范和整改措施；→提交事故调查报告→履行挂牌督办程序　　→政府批复事故调查报告　　→落实事故调查报告并向社会公布结果2、事故调查处理程序（五个阶段）（1）准备（2）调查（3）分析（5）处理（4）审理1.接报事故2.赶赴现场3.组建调查组4.制定 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 5.调查组会议1.勘察现场2.收集资料3.提取物证4.证人证言5.计算损失6.技术鉴定1.原因分析2.事故定性3.责任分析4.防范措施5.通报情况1.讨论处理2.调查报告3.报告审查4.资料归档1.报告批复2.落实处理3.公布结果4.监督检查三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（1）准备阶段1—接报事故事故单位事故类别事故时间事故地点伤亡情况发生经过接报事故：应详细记录事故单位、事故类别、伤亡情况、事故时间、事故地点、事故简单发生情况等事故基本情况。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（1）准备阶段2—赶赴现场××安监局安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，其负责人应当立即赶赴事故现场，与事故发生地人民政府一起，组织事故救援。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（1）准备阶段3—组建调查组按《事故报告和调查处理条例》规定程序和上级政府安委会挂牌督办要求成立事故调查组。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（1）准备阶段4—制定调查方案调查工作方案技术组管理组综合组根据事故调查组的法定职责，制定调查工作方案。调查组一般下设三个组：技术组、管理组、综合组。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（1）准备阶段5—调查组会议工会主管部门安监监察公安检察事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组经批准成立后，应召开事故调查组会议，通报事故情况，宣布调查工作方案，各调查组成员明确分工和任务。三、事故调查依据、程序、报告、结案三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（2）调查阶段1—现场勘察（1）询问了解事故有关情况事故时间发生经过现场勘察前，应先找事故当事人或知情人了解事故发生时间、发生地点、发生经过、受灾地点情况等事故基本情况。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（2）调查阶段1—现场勘察（2）勘察前,先巡视一遍整个现场,对现场全貌有所了解后,确定现场勘察的范围和勘察顺序.三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（2）调查阶段1—现场勘察（3）提取事故现场存留的有关痕迹和物证。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（2）调查阶段1—现场勘察（4）事故示意图受害者位置图剖面图事故有关图纸根据现场勘察和现场取证情况，绘制事故现场有关图纸。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（2）调查阶段1—现场勘察（5）××事故现场勘察报告根据现场勘察情况，绘制相关图纸后，提交事故现场勘察报告，载明事故现场勘察人员、勘察时间、勘察路线，说明事故地点基本情况和与事故相关的情况。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（2）调查阶段2—收集资料事故调查开展时，应收集事故单位的生产规章制度、安全责任制、操作（作业）规程、人员培训情况等与事故有关的相关资料。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（2）调查阶段3—提取物证录像材料相片记录材料调查取证笔录提取前后都应当采用录像、照相、文字等多种形式记录。（与现场勘察同时进行）三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（2）调查阶段4—证人证言（1）调查人员尽快找到事故现场所有脱险人员，了解事故真相。询问应当制作笔录，并由执法人员和被调查人员签名或盖章。受伤者目击者当事人三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（2）调查阶段4—证人证言（2）尽快找到与事故有关的被调查人员（事故单位负责人、当地政府及其有关部门的领导与工作人员）谈话询问。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（2）调查阶段4—证人证言（3）调查取证笔录调查询问工作结束后，应整理所有的调查取证笔录，并根据调查询问情况，决定是否需要补充调查询问。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（2）调查阶段5—计算直接损失人身伤亡后支出的费用善后处理费用财产损失价值直接经济损失事故调查时，需要收集相关资料，计算事故直接经济损失。事故直接经济损失由人身伤亡后支出的费用、善后处理费用、财产损失价值三大部分组成。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（2）调查阶段6—技术鉴定（1）现场勘察情况事故经过抢救经过直接原因分析事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（2）调查阶段6—技术鉴定（2）××事故技术鉴定报告××协会（中心）具有国家规定资质的单位或调查组直接组织的专家在勘察现场、调查事故有关人员、收集有关证据后，应当出具事故技术鉴定报告，并分析事故直接原因。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序事故原因分析直接原因间接原因人的不安全行为物的不安全状态技术原因培训原因 安全管理 企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理 身体精神（3）分析阶段1—原因分析三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（3）分析阶段1—直接原因(1)危险！事故直接原因（1）：物的不安全状态。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序事故直接原因（2）：人的不安全行为。（3）分析阶段1—直接原因(2)三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（3）分析阶段1—间接原因（1） 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 图系统不完善技术管理不到位从掌握的事故单位图纸、规程等相关技术资料和证据，从技术管理上分析事故间接原因中的技术原因。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（3）分析阶段1—间接原因（2）安全培训考试结合调查得知的事故单位从业人员培训情况，分析导致事故发生的培训教育方面的间接原因。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（3）分析阶段1—间接原因（3）产量安全技术措施从事故单位的安全管理方面分析查找事故单位忽视安全管理方面的事故间接原因。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（3）分析阶段1—间接原因（4）调查了解并分析事故当事人在事故发生时当时的身体状况和精神状态。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（3）分析阶段2—事故定性（1）事故性质：分责任事故和非责任事故。人力不可抗拒因素导致的事故为非责任事故。山洪暴发三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（3）分析阶段2—事故定性（2）安全管理安全规程失职事故定性：分责任事故和非责任事故。除人力不可抗拒因素导致的事故外，具有可预见性、能预防的事故均为责任事故。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序没事，干！（3）分析阶段3—责任分析（1）违章指挥事故责任分析：根据事故直接原因，确定事故直接责任人，罗列其违法违规事故，并提出处理建议。三、事故调查依据、程序、报告、结案（二）事故调查程序（3）分析阶段3—责任分析（2）事故责任分析：根据事故原因分析，确定责任单位和责任人（领导责任者、主要责任者、重要责任者），并罗列违法违规事实，提出处理建议。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（3）分析阶段4—防范措施（1）防止空顶作业安全措施根据分析得出的事故原因，制定有针对性地事故防范措施。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（3）分析阶段4—防范措施（2）事故防范措施安全管理向事故单位及所在地方有关部门提出事故防范措施，确保有效防止同类事故的再次发生。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（3）分析阶段5—通报情况××事故调查情况通报会事故情况原因分析防范措施通报调查情况，分析事故原因，提出防范措施等（责任人员处理按有关程序通报）。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（4）审理阶段1—讨论处理意见调查组召开全体人员会议，根据事故原因分析、事故责任人的违法违规事故，协商、讨论对事故责任人和责任单位的处理意见。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（4）审理阶段2—形成调查报告××事故调查报告单位概况发生经过责任认定处理建议防范措施事故原因性质人员伤亡损失情况形成事故调查报告。事故报告内容应包括：1.事故发生单位概况；2.事故发生经过和事故救援情况；3.事故造成的人员伤亡和直接经济损失；4.事故发生的原因和事故性质；5.事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；6.事故防范和整改措施。事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（4）审理阶段3—审查调查报告事故牵头组织单位召开局务会审查事故调查报告。发现存在问题的，根据实际情况补充调查或修改事故调查报告。以本级政府安委会文件上报上级政府安委办，按挂牌督办要求，由上级政府安委办审核复函。×调×查事报故告三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（4）审理阶段4—资料归档事故查处工作全部结束后，按一卷一档的原则，将调查报告、技术鉴定报告、相关证据材料等相关材料整理归档。××事故档案三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（5）处理阶段1—事故批复重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当按照上级挂牌督办复函要求，自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（5）处理阶段2公安检察法院××追究刑事责任××监察厅(局)××处分决定事故单位××处理结果安全违法行为行政处罚决定事故单位落实防范措施应当按照上级挂牌督办复函和人民政府批复，依照法律、行政法规规定的权限、程序处理：对事故发生单位和有关人员进行行政处罚。对负有事故责任的国家工作人员进行处分。事故发生单位对本单位负有事故责任的人员进行处理。负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。事故发生单位落实防范和整改措施，防止事故再次发生。—落实批复意见三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（5）处理阶段3—公布处理情况××事故调查处理决定事故处理的情况由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布，依法应当保密的除外。三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（5）处理阶段4—监督检查防范措施1、‥‥‥2、‥‥‥3、‥‥‥安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。防范和整改措施的落实情况应当接受工会和职工的监督。监督检查三、事故调查依据、程序（二）事故调查程序（三）事故调查结案1、事故挂牌督办*国务院安委会《重大事故查处挂牌督办办法的通知》（安委〔2010〕6号）；*省政府安委会《山西省较大事故查处挂牌督办办法》（晋安发〔2010〕7号）。其中，煤矿、道路交通、铁路、特种设备、军工、民航分别向有关部门挂牌督办，其他由各市安委办负责本行政区域内较大事故的挂牌督办。*各市参照出台1-2人一般事故挂牌督办办法。三、事故调查依据、程序、报告、结案（三）事故调查结案　　较大事故具体程序*省政府安委会办公室以省政府安委会名义向有关市人民政府、省有关部门下达《挂牌督办通知书》*在省主流媒体和网站上公布挂牌督办信息。*各市人民政府和省有关部门办理事项。*接到挂牌督办通知之日60日内完成督办事项。*查处督办期间，反馈、信息沟通、及时汇报。*初稿书面报告--审核同意复函--市政府批复。*结案后，落实督办事项和结案结果媒体公告。三、事故调查依据、程序、报告、结案（三）事故调查结案1、事故挂牌督办2、事故调查之后处理　　第一步：上报挂牌督办审核备案复函后政府批复：时限自收到事故调查报告之日起*特大事故：30日（最长不超过60日）。*重大事故：15日*较大事故：15日*一般事故：15日第二步：处罚责任单位、责任人三、事故调查依据、程序、报告、结案（三）事故调查结案第三步：单位整改落实1.经济处罚：由相应行政执法部门。2.行政处理：由责任人员所在单位或负责其管辖的纪检、检察、人事等部门。3.刑事处理：根据罪名，分别由公安部门、检察机关。4.防范措施：由事故单位等。5.公布结果：由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构。第四步：公布三、事故调查依据、程序、报告、结案（三）事故调查结案2、事故调查之后处理四、典型案例分析直接原因：尾矿库堆积坝过陡；铺设塑料膜阻水渗透使坝体“浸泡”失稳。间接原因：非法违规建设和生产；企业管理混乱；矿区资源、生产、环保、安全等管理混乱、监管乏力；隐患排查治理在企业整改和政府监管两个层面都不到位；涉及事故背后的腐败问题。事故性质：责任事故。事故报告：一是县领导指使工作人员编造暴雨引起山体滑坡、导致尾矿库溃坝原因；二是县委书记在当天已明知死亡超30人，却决定按死亡26人上报。事故影响：在国内外政治、经济、社会发展等方面山西“9.8”尾矿库溃坝事故谢谢！