动物防疫条件合格证申请表TOC\o"1-5"\h\z单位名称：I贴营业地址：像经营种类：处经营性质：负责人姓名：电话法人代表：性别年龄身份证号：家庭住址：现场勘验意见：年月日审批人意见：年月日审批单位意见：年月日种畜禽生产经营许可证申请表1场名场址法人代表办公电话移动电话邮政编码企业性质电子信箱办证类型新办证（）换证（）原许可证号：占地面积m2畜禽舍面积m2距最近居民点距离m运动场有（）无（）运动场面积m技术人员姓名专业学历专业技术职称备注存栏种畜禽情况品种数量代次种畜禽来源引种时间（公）（母）病死畜禽处理设施有（）无（）粪污处理设施有（）无（）技术资料种畜禽生产
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消毒制度饲养管理制度免疫制度售后服务制度有（）无（）有（）无（）有（）无（）有（）无（）有（）无（）兽药经营许可证申请表申请编号:1、企业名称2、注册地址邮编电话传真3、经营地址邮编电话传真4、仓库地址及负责人邮编电话5、法定代表人学历职称从事兽药经营时间6、法定代表人住址邮编电话7、企业类型8、经济性质9、固定资产（万元）10、流动资金（万元）11、专售或兼富12、批发或零售13、年营业额（万元）14、年利润额（万元）15、经营范围16、面积（M）营业用房m2冷库m2仓储用房m2其它m217、职工情况总数姓名性别年龄职务职称学历18、县级以上或省级畜牧兽医行政管理部门审盖章批意见年月日19、许可证编号(200)兽药经营证字号20、启效期自年月日至年月日21、备注动物诊疗许可证申请表单位名称法定代表人或负责人身份证号地址联系电话邮编法定代表人或负责人和兽医人员简历姓名性别年龄文化程度专业职称兽医资格证拟从事岗位级别类别编号基本条件场所设备设施管理制度所在地县以上动物卫生监督管理部门审查意见公章：年月日巾动物卫生监督管理部门审批意见公章：年月日
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