科室内部管理规定

PAGE关于加强科室内部管理有关规定的通知为了加强医院科室内部管理，提高医疗质量、服务质量及工作效率，根据国家卫生部《医院管理平价指南》（2008版）有关规定，及张家界市卫生局《关于社会及个体医疗机构医疗服务示范单位创建活动实施 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 》的有关要求，特制订本规定。一、门诊管理门诊是医院的窗口，提高门诊诊疗质量、服务质量和工作效率，直接关系到医院的长远发展，因此，对门诊工作的管理特做出如下：（一）、内部组织管理1、在门诊部设置主任、副主任、护士长、药房主管各一人，负责门诊人事岗位、质量、经营、科研教学的管理工作。2、门诊部主任为科室的直接责任人，负责整个科室的全盘管理工作，非特殊情况不参与门诊医生晚夜班的轮换。3、科内其他管理人员应积极主动配合科室主任开展门诊各项工作，履行工作职责，在完成本职工作的同时，应积极参与科室内部的管理，协调内部关系，抓好科室内部的医疗、护理、药剂的质量控制，开展优质服务，提高工作效率。4、科内设医疗、护理质控员各一名，具体负责医疗护理质量的管理，定期将科室存在的质量问题向科主任、护士长汇报，为科室员工的考核提供客观依据。5、定期开好科室每周的晨会，做好交接班及科内的培训工作。6、定期做好科室员工的考核、考评工作，落实执行医院的各项规章制度。7、合理安排科室员工节假日的轮休及补休工作。8、切实履行请示报告制度。9、做好月、季、年工作 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 和总结，为医院年度经营生产工作提出合理化建议。（二）、岗位职责管理1、门诊医务人员每天必须坚持提前10-15分钟上岗，方便病人就诊。2、在未单独成立急诊科之前，门诊医生必须兼任急诊接诊和全院的出诊工作，坚持24小时值班制，当有夜间出诊任务时，一律由门诊医生担任出诊，相应的门诊接诊工作由住院部内科、外科医生以周为单位进行轮流交替兼任。3、门诊医生的值班工作应按主班、值班、出班休息的顺序进行合理排班，充分保证门诊无假日开放及医生有充足的时间休息，晚夜班不得采取连值、连休的形式进行。4、值班医务人员在值班时间内不得随意离开岗位而造成离岗、脱岗，如遇出诊，应随时通知住院科室医生来门诊顶替岗位，不得空岗或缺岗。5、门诊医务人员未经科室负责人同意，不得擅自进行岗位兑换。6、自觉遵守医院规章制度，服从科室工作安排，加强科室内部的沟通和协调。（三）、医疗质量管理1、自觉遵守卫生部15项核心医疗 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 及医院内部的医疗制度；2、按制度要求认真书写门诊病历，如病人主动买零的药品以外，凡经过医生就诊的病人必须书写门诊病历和门诊处方。3、自觉遵守各项诊疗规则，进行合理用药和合理检查，除专科用药以外，医生不得为病人开处大金额的处方，非病情需要，不得为病人开处与病情无关的“搭车药品”，非病情需要，不得滥用“拉网式”检查。4、遵守《处方管理方法》规定，规范处方书写，规范门诊用药。非病情需要，不得进行小病大治，对常见疾病及非细菌感染性疾病，不得滥用抗生素和糖皮质激素。5、对诊断不清及病情复杂的疑难病，应及时申请上级医师会诊。对存在有潜在隐患的高风险病人，一定要认真识别，及时会诊，慎重处理，沟通到位，并做好病人及家属的工作，履行告知义务，采取住院留观的形式留住病人或会诊转诊的形式规避风险。6、门诊处方用药，除专科用药以外，口服药原则上不超过三天，注射药原则上只限当天使用，病人复诊时再根据病情进行调整，对部分诊断明确的病例，注射药品不得超过三天。7、严格依法执业：①对无中医执业资质的医生，原则上不得开处中药配方，特别是大辛大热及有毒药品，一律禁止开处。如属配方简单的常规药品，开处后必须通过有执业资质医师的审核签字。对部分医院内部的协定处方，必须在充分掌握病人的适应证后方可使用，其开处的处方必须通过有中医执业资质的医师签字。②对无执业资质的医生开处的处方及检查申请单，必须通过有执业资质的医师审核签字，对疑难重症病例，诊断治疗上存在一定困难时，不得随意处理，必须及时申请上级医生会诊，并在上级医生的指导下为病人做出相对正确合理的治疗。8、门诊医生对开展静脉注射治疗的病人，应随时进行跟踪观察，以防意外情况发生。9、药剂人员应对每张处方进行认真审核，发现医师开处的处方存在配伍禁忌、不合理用药、超常规用药、超处方权限开药、处方书写不规范等情况时，应及时将处方打回，责令医生更正或重写。在药品发放时，应严格履行查对制度，不得发生任何差错。10、为了减少差错，保证质量，减轻药剂人员的工作压力，凡属注射、治疗单据，一律履行经治医师抄写、药剂人员核对、护理人员复核的模式进行操作。11、①门诊护理人员应在科护士长的领导下开展门诊各项护理操作治疗工作。②严格履行“三查七对”制度，保证护理安全。③做好内部护理人员的分工及协作，开展优质护理服务。④密切观察留观治疗病人的变化情况，对开展治疗的病人，应每5-10分钟进行一次巡视，遇有意外情况发生，应及时做出判断，做出相应处理，并立即通知接诊医师协助处理，同时应稳定病人情绪，防止纠纷发生。⑤主动协助医生开展清创、换药等其他治疗工作。⑥做好一次性医疗用品的毁型回收处置工作及治疗室医疗器械的消毒管理工作。12、做好传染病的登记、报告管理工作。13、护理质量的管理细节，请参照护理部的有关规定执行。（四）、服务质量管理1、全体医务人员必须仪表端庄、举止文明、热情礼貌、用语规范、配证上岗。2、医生在接诊病人时，应尊重病人，仔细倾听病人主诉、进行必要的体格检查、关怀和体贴病人，保护病人的隐私。3、坚持首诊负责制，在未排除本科疾病前，决不推诿病人，在排除本科疾病后应主动协助病人转科就诊。4、导诊人员应及时、主动、准确做好分诊工作，引导病人进行就诊、住院及开展各种检查和治疗工作。5、对老年及危重病人，应优先安排就诊，做好分诊的轻重、缓急和疏导工作。6、门诊医生在接诊病人的过程中，应详尽解释病情，特殊检查、治疗、用药事宜及复诊复查时间均应向病人交代清楚。7、挂号、收费、取药窗口应提高工作效率，尽量缩短病人的等待时间。尽量做到划价、收费准确，不出任何差错。8、医生为病人开处的药品，药剂人员应详细向病人交代服用方法及注意事宜，并进行恰当的包装，以便病人携带。9、对既往就诊的病人，特别是典型病例，医生应进行定期回访，了解病人离院后的相关情况，构建和谐信任的医患关系。10、对行动不便、年老体弱、无陪人照顾的病人，医务人员应随时主动为其提供帮助，解决就诊中的实际困难。11、加强科室内部的团结协作，形成一种互帮、互助、互敬、互信的氛围，打造一个高绩效的学科团队。12、积极配合医院开展健康体检及各种送健康、送温暖的义诊活动。（五）、科室成本管理要求正确处理“管理成本”、“服务成本”、“闲置成本”与“可控成本”的关系，如何在降低可控成本和闲置成本上做文章，节省可控开支，杜绝浪费，充分利用医疗资源，缩小闲置空间，追求利润最大化。二、住院管理住院部是为病人解决问题的重要场所，是体现医院技术实力、医疗质量的核心科室，是医院重点管理的对象。（一）、内部组织管理1、各住院临床科室，一般设置主任、副主任、科护士长各一名，负责住院人事岗位、经营、质量、科研、教学的管理。2、科室主任是科室的直接责任人，非特殊情况，不参与医生晚夜班的轮换。科内其他管理人员应积极主动配合科室主任开展各项工作，履行工作职责，在完成本职工作的同时，应积极参与科室内部的管理，协调内部关系，抓好科室内部的医疗、护理质量控制，开展优质服务，提高工作效率。3、科内设医疗、护理质控员各一名，具体负责医疗护理质量的管理，定期将科室存在的质量问题向科主任、护士长汇报，为科室员工的考核提供客观依据。4、定期开好科室每周的晨会，做好交接班及科内的培训工作。5、定期做好科室员工的考核、考评工作，落实执行医院的各项规章制度。6、合理安排科室员工节假日的轮休及补休工作。7、切实履行请示报告制度。8、做好月、季、年 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 和总结，为医院年度经营生产工作提出合理化建议。（二）、岗位责任管理1、做到准时上下班，积极配合工作时间以外的加班，不迟到早退，不离岗脱岗，不擅自兑换岗位。2、应采取主班、值班、出班的模式进行合理排班。3、当门诊医生有出诊任务时，应积极配合门诊做好门诊岗位的顶替工作。4、自觉遵守医院规章制度，服从科室工作安排，加强科室内部的沟通和协调。（三）、医疗质量管理1、自觉遵守卫生部15项核心医疗管理制度及医院内部的医疗制度，依法执业。2、按时、保质、规范完成各项医疗文书的书写。3、规范查房的内容：完善以下五项查房内容。①、晨间查房：即每天上午第一次日常查房，由科主任组织，经治医生参与的分组查房，一般在晨间科室交班后进行；②、午后查房：为下午上班后的第一次查房，由各组经治医生完成，主要是针对当天处理进一步了解患者的病情情况，对有关问题作出临时性的补充处理；③、夜间查房：一般由业务院长、医务部主任、科主任、值班医师或经治医生共同完成，目的是为了进一步了解病人的夜间情况及当天的治疗效果，听取病人对医疗服务的反馈意见，了解值班医务人员夜间的岗位责任制情况等；④、急危重症查房：一般由科主任和经治医生共同完成，主要是针对急危重症病人进行全面细致的观察，随时掌握病情的动态变化情况，并针对新发现的问题作出及时的处理，不受查房时间和次数的约束；⑤、科室大查房等：一般规定为每周一次，在有业务院长或医务部主任参与的前提下，组织科室全体医生对本科病人进行的全面查房，已便全面掌握全科病人的基本情况，业务院长、科主任在查房后必须对所发现的问题提出指导性的处理意见；4、保证查房的质量：做到以下18项查房评估标准。（1）、各级医生站立的位置是否正确；（2）、保护性医疗制度的执行是否到位；(3)、查房的时间是否适时；(4)、医生的举止、仪表是否良好；(5)、医生的口头表述情况是否正确；(6)、是否重点询问了病人的关键病史；(7)、医务人员对病情的掌握是否全面；(8)、是否全面系统、重点进行了体格检查，医生体格检查的手法是否正确；(9)、发现的重要阳性体征，上级医生是否让下级医生体验；(10)、是否带领下级医生阅读、分析病人的辅助检查资料；(11)、诊断意见是否正确；(12)、诊断依据是否充分，条理性是否严密；（13）、治疗方案是否全面正确；（14）、上级医生对病历是否提出修改意见或给予书面评语；（15）、在典型或疑难病例上，上级医生是否向下级医生示教或提问；（16）、是否结合病例向下级医生传授新知识、新技术、新经验；（17）、是否听取下级医生的诊疗意见；（18）、对病情综合分析的逻辑性是否合理。5、规范科内、科间会诊讨论管理（详细内容见核心医疗制度）。6、充分体现三级医师查房制度（详细内容见核心医疗制度）。7、履行手术病人术前风险评估程序，保证手术质量及安全。除急诊手术意外，对未进行术前风险评估的择期手术，手术室一律不得予以接洽。具体内容包括：①医师对手术的患者都应进行手术风险评估，并按0、1、2、3四个级别掌握手术风险的程度。②医师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。③术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制定出经济、合理、有效的手术治疗计划/方案。医生必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者签字。④临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，有条件时应随时请心理医生给予必要的心理治疗。⑤对病人术前评估级别超过NNIS-2级者，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可报告医务科申请会诊，再进行评估。⑥病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。⑦所有的评估结果应及时告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。并签署患者或委托人的姓名。假如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至全院会诊，由科主任报告医务科。⑧除急诊手术以外，择期手术的术前风险评估必须在手术开展前48-24小时内完成，对甲、乙类手术，在进行风险评估时，必须有麻醉师、高年资内科医师、医务部主任或业务院长参与。⑨凡乙类及以上手术的开展必须履行申请报告制度，必须有科室主任、医务部主任、业务院长的签字审批方可开展手术。⑩手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口的清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分为0分者属NNIS-0级，1分者为NNIS-1级、2分者为NNIS-2级，3分者为NNIS-3级。详细情况见下表：A、分值分配分值手术切口麻醉分级手术持续时间0分I类切口、II类切口P1、P2未超出3小时1分III类切口、IV类切口P3、P4、P5超出3小时时B、手术风险分级计算举例项目病人甲病人乙病人丙类型评分类型评分类型评分麻醉分级P31P41P10切口清洁度分级II类0III类1IV类1手术时间否0是1否0手术风险分级NNIS1级3级1级8、卫生部颁布的112个实施临床路径的病种，在本院如符合路径管理的病例，应逐步在临床中实施。以规范医护人员的诊疗行为，提高整体医疗质量。9、严格履行分级护理、责任护理管理制度，具体按护理部要求进行。11、医师开处的治疗医嘱，护士在执行的过程中必须做到现配现用，不得将全部治疗药品一次性调配而影响治疗效果。12、当班护理人员应做好一次性医疗用品的毁型回收工作及生活垃圾与医疗垃圾的区分工作。13、定期做好治疗室、处置室的消毒及清洁卫生工作。14、做好传染病的登记、报告管理工作。（四）服务质量管理1、全体医务人员必须仪表端庄、举止文明、热情礼貌、用语规范、配证上岗。2、医生在查房或巡视病人时，应尊重病人，仔细倾听病人主诉、进行详细的体格检查、关怀和体贴病人，保护病人的隐私。3、对病人及家属进行必要的住院宣教，主动推荐自己，为病人提供有利的帮助。4、开展主动、优质服务，增加病房巡视的次数，护理人员不得在治疗工作完成后坐在办公室闲聊，应主动进入病房巡视、与病人沟通。5、病人达到治愈标准，应提前通知病人做好出院的准备，医护人员应提前为病人准备出院的资料进行出院结算，缩短病人出院日在医院等待的时间。6、做好出院病人的定期回访，加强医患之间的感情联络，拓展医疗市场。7、加强科室内部的团结协作，形成一种互帮、互助、互敬、互信的氛围，打造一个高绩效的学科团队。8、积极配合医院开展健康体检及各种送健康、送温暖的义诊活动。9、护理质量的管理细节，请参照护理部的有关规定执行。（五）、科室成本管理要求正确处理“管理成本”、“服务成本”、“闲置成本”与“可控成本”的关系，如何在降低可控成本和闲置成本上做文章，节省可控开支，杜绝浪费，充分利用医疗资源，缩小闲置空间，追求利润最大化。三、功能检查科室管理（一）、内部组织管理1、分别设置检验科、功能科（含放射影像、超声影像、心电图等）主任一人，负责科室的全盘管理工作。2、定期开好科室每周的晨会，做好交接班及科内的培训工作。3、定期做好科室员工的考核、考评工作，落实执行医院的各项规章制度。4、合理排班，安排科室员工节假日的轮休及补休工作。5、切实履行请示报告制度。6、做好月、季、年工作计划和总结，为医院年度经营生产工作提出合理化建议。（二）、岗位职责管理1、做到准时上下班，积极配合工作时间以外的加班，不迟到早退，不离岗脱岗。2、应采取主班、值班、出班的模式进行合理排班。3、值班人员每天必须在07：30分进入岗位，提前启动医疗设备、搞好科室卫生，做好当天工作的准备，晚上遇有急诊检查，接到通知后，必须在5分钟内进入岗位。4、医务人员未经科室负责人同意，不得擅自进行岗位兑换。5、自觉遵守医院规章制度，服从科室工作安排，加强科室内部的沟通和协调。6、爱护设备仪器，按规定经常做好设备仪器的维护保养工作。（三）、医疗质量管理1、严格遵守核心医疗制度，保证医疗质量和医疗安全。2、严格遵守各项检查操作规程，把握标本质量，保证各项检查影像、参数的准确性。3、对部分疑难影像应及时申请上级医生会诊，做出相对正确的影像诊断；4、对会诊后仍然难以明确的影像体征，应做出相对灵活的影像诊断，并提出“复诊”“复查”的建议，必要时应申请临床科室有经验的医师一起会诊，结合临床特征，做出合理的影像诊断，以防漏诊或误诊的发生。5、低年资医生在晚上单独值班期间遇到疑难影像资料时，宜先发出临时诊断报告，留下病人的联系电话，在第二天必须主动申请上级医生阅片，如果与临时诊断不符时，应及时通知病人来院 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 情况，修改诊断报告。6、临床检验中，如发现与正常值相差较大的检验值时，如：血型、血钾、血钠、血凝、各种酶等，应申请科主任进行检验质控，并核实标本的采集、检验试剂等相关情况，通过反复质控论证后仍然显著异常者，应及时向相关科室报告“危急值”，对病人采取相应的处理措施。7、科室的仪器、设备的相关参数应定期进行校对，胶片、试剂应按规定进行保存，并经常检查其有效期限，充分保证检查质量。8、做好传染病的登记、报告管理工作。9、做好科室内部的消毒管理及一次性医疗用品的毁型回收工作。（四）、服务质量管理1、全体医务人员必须仪表端庄、举止文明、热情礼貌、用语规范、配证上岗。2、尊重患者，保护患者隐私。3、开展优质服务，帮助患者解决实际困难。4、保持室内适当的温度，为患者检查创造条件。5、耐心解释患者的提问，但不得将超出本行专业及职责的术语传递给患者，以防医疗纠纷的发生。6、加强科室内部的团结协作，形成一种互帮、互助、互敬、互信的氛围，打造一个高绩效的学科团队。7、积极配合医院开展健康体检及各种送健康、送温暖的义诊活动。（五）、科室成本管理要求正确处理“管理成本”、“服务成本”、“闲置成本”与“可控成本”的关系，如何在降低可控成本和闲置成本上做文章，节省可控开支，杜绝浪费，充分利用医疗资源，缩小闲置空间，追求科室利润最大化。五、行政后勤管理1、在科室主任（主管）的领导下，认真开展行政、后勤、保卫、财务、采购、挂号、收费、病人出院结算等工作。2、自己遵守医院的各项规章制度，做到不迟到、早退，不离岗、脱岗。3、行政后勤员工，非特殊情况，必须每天定时在相关主管部门报到，领派当天工作任务。如果当天无工作指派，应在相应的岗位待岗候命，及时完成临时指派的工作任务。不得无故离开工作岗位而影响工作的开展。4、对照工作职责要求，保质保量完成工作任务，并要求在规定的时间内完成各项工作指标，提高工作效率。5、行政后勤人员应坚持每天下科室检查水电、设备、消防、保卫等情况，发现问题及时处理，并将处理后的意见向科室主管报告。6、经常听取临床科室员工意见，满足员工需求，提供优质服务。本科室内部管理方法，经院长办公会人员及各科室负责人讨论通过。希各科室认真组织学习，并落实执行，形成一个规范、统一的管理模式。并要求全体员工在执行中不断发现问题，总结经验，对本规范进行改进和完善。张家界市宏仁医院2010年7月1日