版病历书写规范

精选文档精选文档薀蚆膃薅袆莁肈蚇蒁蒈莄莄蒈蒁蚇肈莁袆薅膃蚆薁薀葿节薈薂羂羄蚁腿袀节肅螃羅薆螁螈肆膂螇肄螃螄袁莇蒇肂膅羁蒂莆袁羇袈羂羇芃薅蚅羀袀艿袂莅蒄芄膇肀葿蚀螂肇蚅肃蒅膀肈螇螂薅蚂袂羇芀蚇膈蚃芇袃袅芅莀蒀蕿薃螄膄蚄袇蒀聿罿蒃蒆莅莂膅蒀蚈莀莃袄莃蒅蚇薀芈薇聿薆薄膄羆虿袇羈罿莈螅羃蒈蝿螀荿衿螆螂PAGEPAGE7精选文档PAGE最新病历书写 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 病历是医生诊断和治疗疾病的原始 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 ，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭据。它能真切的反应医院服务质量和医疗质量。是法律的靠谱凭据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包含：体温单、住院记录、医嘱单、化验单、特别检查治疗赞同单、手术赞同书及盘点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应依照以下原则。一、病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在诊断工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包含门（急）诊病历和住院病历。依照病历记录形式不一样，可划分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员经过问诊、体格检查、实验室及器材检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取有关资料，并进行概括、剖析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、决断治疗和拟订预防举措的科学依照。它既反应医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教课、科研和信息管理的重要资料，同时仍是查核医务人员医德、评论医疗服务质量、医院工作绩效的主要依照。病历也是拥有法律效劳的医疗文件。电子病历与纸质病历拥有同样效劳。所以，医务人员一定以仔细负责的精神和脚踏实地的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应依照以下基本规则和要求：1．病历应该使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应该符合病历保留的要求。2．病历书写的内容应该客观、真切、正确、实时、完好、规范、要点突出、层次分明；表述正确，语句精练、通畅；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超出线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采纳刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 抹去本来的笔迹。3．病历应该依照规定的内容书写，并由相应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应该经过本医疗机构合法执业的医务人员批阅、改正并署名，审查改正应保持原记录清楚可辨，并注明改正时间。改正、署名一律用红笔。改正病历应在72小时内达成。4．深造医务人员应该由接收深造的医疗机构依据其胜任本专业工作的实质状况认定后书写病历。5．实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上司医师增补改正、确认并签字以示负责后，上司医师可不再书写住院记录，但一定仔细书写初次病程记录。6．门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处理达成后实时书写。7．住院病历、住院记录应于第二天上司医师查房前达成，最迟应于患者住院24小时内达成。8．急危重症患者的病历应实时达成，因急救急危重症患者未能实时书写病历的，应在急救结束后6小时内据实补记，并注明急救达成时间和补记时间。9．病历书写应该使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称能够使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。10．疾病诊断、手术、各样诊断操作的名称书写和编码应切合《国际疾病分类》ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。11．各项记录应注明年、月、日，急诊、急救等记录应注明至时、分，采纳24小时制和国际记录方式。如2013年8月8日下午3点8分，可写成2013-08-08，15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前面加0）。12．各样 表格 关于规范使用各类表格的通知入职表格免费下载关于主播时间做一个表格详细英语字母大小写表格下载简历表格模板下载 栏内一定按项仔细填写，无内容划“—”。每张记录纸均须完好填写眉栏（患者姓名、科别、病区、床号、住院号）及页码等。13．各项记录书写结束时应在右下角签全名，笔迹应清楚易认。上司医师审查署名应在签字医师的左边，并以斜线相隔。14．凡药物过敏者，应在病历顶用红笔注明过敏药物的名称。15．对依照有关规定须获得患者书面赞同方可进行的医疗活动（如特别检查、特别治疗、手术、实验性临床医疗等），应该由患者自己签订赞同书。患者不具备完好民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病没法签字时，应该由其受权的人员或近家属、关系人签字；为急救患者患者，在法定代理人或被受权人没法实时签字的状况下，可由医疗机构负责人或许其受权的负责人签字。因实行保护性医疗举措不宜向患者说明状况的，应该将有关状况通知者近家属，由患者近家属签订赞同书，并实时记录。患者无近家属的或许患者近家属没法签订赞同书的，由患者的法定代理人或许关系人签订赞同书。16．规范使用汉字，简化字、异体字按《新华词典》为准，不得自行杜撰。消灭错别字。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。各样检查报告单应分门别类按日期次序呈叠瓦状粘贴齐整。实行电子病历后，能支持查验报告单满页打印者，可将查验报告单分门别类按报告时间次序满页打印。使用表格式病历一定是本规范所列专科、专病表格式病历。如需 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 其余专科、专病表格式病历（包含护理的各样表格），一定基本切合住院病历格式的内容和要求，包含本专科、专病的所有内容，经省辖市卫生行政部门审批后，报省卫生行政部门存案。二、体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关状况，内容包含患者姓名、年纪、性别、科别、床号、住院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、进出量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求以下：使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包含：姓名、年纪、性别、科别、床号、住院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：2010-01-01）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如03-01），其余只填写日期。使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自住院当天起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（临盆）后天数”时，以手术（临盆）第二天为第1天，挨次填写14天为止。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例：“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后天。患者住院、转入、手术、临盆、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精准到分钟。转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分”；‘死亡时间应该以“死亡x时x分”的方式表述。5.一般患者每天14:00测体温、脉搏1次。新住院患者每天丈量体温、脉搏2次6:00~14:00），连续3天；体温在39℃（口腔温度）以上者，每4小时丈量1次；体温在38.9~38℃者，每天丈量4次；体温在37.9~37.5℃者，每天丈量3次（6:00~14:00~18:00）至正常。体温曲线的绘制（1）体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝色空心三角形表示。（2）体温单每小格为0.2℃，丈量的度数用蓝色笔绘制于体温单35~42℃之间，相邻体温用蓝线相连。（3）物理降温或药物降温半小时后测得的体温，画在物理降温前温度的同一纵格内，以红圈表示，并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温应与降温前体温相连。（4）当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温，先画蓝点表示体温，再将红圈画于其表面示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其表面示脉搏。（5）患者体温忽然上涨或降落应予复试，复试切合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”(verified)表示核实。（6）如体温低于35℃，将“不升”二字写在35℃线以下。（7）若患者因拒测、出门进行诊断活动等原由未能丈量体温的，在体温单34~35℃之间用蓝笔纵写“拒测”、“出门”等，前后两次体温断开不相连。脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；每小格4次/分，相邻两次脉搏或心率均用红线相连；若需记录脉搏短绌图表，则于心率和脉搏之间以红笔斜线涂满；使专心脏起搏器的患者心率应以“H”表示，相连两次心率用红线相连。如脉搏大于180次/分，在180次/分处画红点或红圈，并向上画“↑”，长度不超出一小格，如起搏心率和体温重叠，在体温上方写“H”。呼吸曲线的绘制（1）呼吸以蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与脉搏相遇，先画呼吸符号，再用红笔在其外画红圈。（2）使用呼吸机的患者，呼吸应以○R表示，相邻两次用蓝线相连。（3）呼吸不作惯例测试，特别需要时遵医嘱履行。9.特别栏目填写，包含血压、入量、出量、大便、体重等需察看和记录内容。（1）血压：新住院患者应丈量血压并记录在血压栏内，如为下肢血压应该标明。（2）入量：24小时总摄取液量填入体温单“入量”栏内。（3）出量：24小时总出量填入体温单“出量”栏内。如为导尿尿量，用（ml/c）表示。（4）大便次数：每24小时填写一次，记录前一天14:00至当天14:00时的大便次数。如无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，如灌肠一次后的大便次数，应03于次数下加短横线写“E”，如“E”表示灌肠1次后无大便，2E表示灌肠2次后大便313次；如因手术需要，对已经解过大便的患者仍需灌肠者，则以2E表示，即灌肠前已大便1次，经2次灌肠后又解大便3次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。（5）体重：患者住院时应测体重一次，住院时期依据病情需要，按医嘱丈量记录，一kg计数填入。暂不可以被测者在体重栏注明“卧床”。（6）身高：新住院患者当天应该丈量身高并记录，以cm计入。（7）皮试：依据需要将所做皮试结果记录在相应栏内，用红笔填写“阳性”、蓝笔写“阴性”。（8）其余：依据病情需要记录有关项目，如特别用药、腹围、药物过敏试验等。三、医嘱单医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。医嘱由医师直接书写，护士按医嘱种类分别履行并记录。医嘱单分长久医嘱单、暂时医嘱单。医嘱内容及开端、停止时间应该有医师填写。医嘱内容应该正确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，详细到分钟。一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因急救紧急患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍。急救结束后，医师应立即时据实补记医嘱。医嘱不得涂改。需要撤消时，应该使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“撤消”字样并署名。如撤消一组输液的医嘱，医师应在第一行写“撤消”，最后一行署名。长久医嘱单包含患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号、页码、开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师署名、护士署名等。暂时医嘱单内容包含医嘱时间、医嘱内容、医师签字、履行时间、履行者签字。医嘱内容的次序为：护理惯例，护理级别，病危或病重，隔绝种类，饮食，体位，各样检查和治疗，药物名称、剂量和用法。医嘱书写要求（1）医嘱应紧靠日期线书写，不得空格；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末端排齐写于第二行。同一患者有数条医嘱，且时间同样，只需第一及最后一行写明时间，余项不用填写。（2）同一患者有数条长久或暂时医嘱，且时间同样，署名者只要第一行及最后一行采纳封头、封尾署名；暂时医嘱履行后，履行者一定署名并注明履行时间。（3）长久医嘱：有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后医嘱即无效。长久医嘱转抄于履行单上（服药单、治疗单、注射单、饮食单等），转抄护士一定在医嘱单上署名。（4）暂时医嘱：暂时医嘱有效时间在24小时之内。指定履行的暂时医嘱，应严格在指准时间内履行。暂时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，过期还没有履行则无效。每项医嘱履行后均应实时注明履行时间并署名。（5）长久备用医嘱（PRN医嘱）：有效时间在24小时以上，经治医师注明停止时间后方无效。每次履行后应在暂时医嘱内作记录。（6）停止医嘱办理：注明停止日期、时间，并有医师、护士署名。（7）手术、临盆、转科或整理医嘱时，应在最后一项医嘱下边用红笔划线，表示以前的医嘱一律作废；线下正中使用蓝黑墨水或碳素墨水笔注明“转科医嘱”、“手术后医嘱”、“整理医嘱”（红线上、下均不得空行），在日期时间栏内写明当天日期时间。（8）若有空格应用蓝笔从左上到右下顶格画一斜线。（9）长久医嘱单超出3张可重整医嘱。重整医嘱应抄写有效的长久医嘱及原始医嘱的开端日期和时间。四、护理记录单护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理举措及成效；以及特别诊断、医嘱需要监护等需要记录的客观内容。用蓝黑或黑色水笔填写。护理记录单调般包含患者科别、姓名、年纪、性别、床号、住院号（或病案号）、住院日期、诊断、记录日期和时间；以及患者意识、体温、脉搏、呼吸、血压、进出量、病情与举措、护士署名、页码等项目。记录时间应详细到分钟。记录频率：病人病情变化随时记录。病情危、重患者每班起码记录一次。护理记录单可依据专科特色设计表格式专科护理记录单，力争客观、适用、简化，并依据卫生主管部门要求存案。进出液量记录入量。入量项目包含：使用静脉输注的各样药物、口服的各样食品和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。（2）出量。出量项目包含：尿、便、汗、呕吐物、引流物等。（3）记录方法：当天上午7：00至第二天上午7：00为24小时。24小时进出总量由护士在7：00使用蓝黑墨水或碳素墨水笔结算，填入所有画两道蓝黑线之间，未满24小时总结使用蓝黑墨水或碳素墨水笔写明详细时数，如“16小时进出量总结”。五、手术盘点记录单手术盘点记录单内容包含患者科别、姓名、年纪、住院号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血状况、术中所有器材和敷料数目的盘点查对、手术器材护士和巡回护士署名等。填写手术器材、敷料等数目时一定用数字，不得用其余符号表示。各样手术包的灭菌指示条、卡，植入性产品的条码可贴在盘点记录单反面。手术盘点记录应该在手术结束后即时达成，由手术器材护士和巡回护士署名。