北京市生育保险医疗费用手工报销申
报表
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社保登记号:单位名称〔公章〕:姓名性别年龄参保时间年月日身份证号码手册号S就诊医院妊娠起止日期年月日至年月日孕周胎数难产医疗类别〔门诊、住院应分别填写审批表〕□门诊年月日至年月日报销单据数□住院年月日至年月日报销单据数住院天数总金额〔元〕工程类别金额〔元〕拒付金额*〔元〕拒付原因*西药费中药费检杳费治疗费化验费材料费其他费用合计备注*付费项目产前检杳□□□1周至12周末1周至27周末13周至27周末□□口13周至分娩28周至分娩妊娠至分娩*分娩□自然分娩其他手术□□人工干预分娩剖宫产不伴住院□剖宫产伴其他手术□其他:□□□□□人工流产高危人工流产中期引产取环
方案
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放环□□□□药物流产咼危药物流产输精管结扎输精管药物生育粘堵n输卵管药物粘堵□□输卵管结扎其他:单位经办人员::申报日期:年月日
表格
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中*项由医保经办审核人员填写,其他栏目由用人单位填写。初审人:复审人:审批日期:年月日填表考前须知:此表一式两份,医保中心和用人单位各留一份;申报医疗费用时,企业应当提交职工的?北京市生育效劳证?以及定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、方案生育手术证明和收费凭证等;门诊费用发生时间为一期间〔无论连续否〕,需记录最早就诊日期和最后就诊日期;门诊、住院分别填写审批表;方案生育付费工程可多项选择;中药费〔中成药、中草药〕;检查费〔常规检查、CT核磁、B超、放射〕;治疗费〔治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等〕;其他费用〔床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他效劳设施费用和无法分辨的费用〕